经验教训：汗出透彻，方能邪从汗解
——皮疹高热身肿痛案
本院财务胡女士，年月6日晚（春节前夕）臀部出现成片红疹，次晨回院诊治，医生予口服抗过敏药，并静脉注射葡萄糖酸钙，但疹点越来越多，遍及两侧大腿，后予静脉滴注地塞米松，连续用药3天，皮疹续出不减。月9日（除夕），加服中药清热解*、通下之剂天，大便泻下1次，然症状不减。遂于月11日（年初二）下午来诊，见其躯干及四肢皮肤密布细碎红疹，疹色红活，面部微肿，双手指微胀，屈伸不易，恶风无汗，舌苔薄白。处以麻桂各半汤加石膏，处方如下：麻*15克（先煎）桂枝1克北杏15克赤芍30克石膏60克（包煎）大枣1克 甘草15克 生姜10克复渣再煎，日服次，服后啜热稀粥，温覆取汗。月1日（年初三）清晨，胡某来电云昨晚开始发热，体温39.5℃，今晨发热仍未退，恶寒明显，全身骨节疼痛，面目浮肿。诉昨日煎药忘了放生姜，服药后来温覆取汗。嘱加麻*、桂枝各5克，生姜1块。并再三叮嘱，务必温覆取汗。晚上8点又来电云，已按法服药次，每次服药后通身微汗出，发热渐退，皮疹仅剩下肢少许，无瘙痒。唯全身关节痛楚难耐，屈伸不利，下床要人搀扶，面目浮肿更明显，咽喉干，口渴，小便不利。恐是肾病，故又来电咨询。因节日检验不便，只好嘱其将药渣第3次再煎，如前法再服1次，明天视情况再作打算。月13日（年初四），清晨致电患者，获悉其昨晚已无发热，咽仍干，欲饮水，面部浮肿减少，双手臂红疹又似有些许，仍全身关节疼痛。处以越婢加术汤，处方如下：麻*4克（先煎）生姜15克大枣15克甘草15克石膏90克（包煎）白术30克嘱煎服如前法。晚上8点致电知悉，中午1点、下午3点服药各1次。汗出颇畅，小便如常，现已关节疼痛全无，面部浮肿全消，已经下床行走如初矣。唯手指仍微胀，口干渴。嘱多饮水，调以稀粥。沛按：麻桂各半汤仲景原文曰：“面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒。”我临床常加入石膏，芍药用赤芍，以治风疹有表证者，疗效满意。前案已经讲过，麻*、桂枝之取汗，仍然有赖啜热粥温覆之助。此例病家开始用麻*15克，且煎药时忘了放生姜，服药又未按医嘱温覆取汗，至汗出不彻，“阳气怫郁在表”，故由恶风无汗发展为发热，更增骨节疼痛，面目浮肿，疹色更赤。当时本应更方，但适逢节日，配药不易，只好原方增麻*、桂枝之量，叮嘱加姜并温覆。麻*用量加至0克，并啜热稀粥、温覆后，病从汗而解，体温降至正常。可见，麻桂各半汤原为麻*汤、桂枝汤之半，原文中有求其“得小汗出”之说，亦未必尽然，临床中还是当以病退为度。次日再用越婢加术汤，越婢汤为治水气之剂：“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。”实即首诊方去桂、杏、芍，重用麻*。原方用麻*六两，是大青龙汤之量，不用桂枝是恐桂枝之热。由此，从越婢汤的组方，我们还可以看出麻*之发汗与否，并非取决于是否与桂枝之合用。莉娜按：谈及越婢汤，可以先看经方大家胡希恕的一则医案：“佟某，男，63岁，初诊年7月6日。医院，治疗3个月效果不佳，尿蛋白波动在（+）～（+++），无奈要求服中药治疗。近症：四肢及颜面皆肿，皮肤灰黑，腹大脐平，纳差，小便量少，汗出不恶寒，舌苔白腻，脉沉细。此属水饮内停，外邪郁表，郁久化热，予越婢汤方：麻*1克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草6克，生石膏45克。结果：上药服1剂，小便即增多，喜进饮食，继服0余剂，浮肿、腹水消，尿蛋白（-），病愈出院。”胡老此案，以“浮肿”“汗出”为主要表现，“腰以上肿，当发汗乃愈”，此证虽不“恶寒”，表证不明显，但发汗力度仍需很强，因其有汗出，且疾病日久化热，故选用越婢汤，石膏用至45克。越婢汤的条文中仲景早已明确指出是有“自汗出”的，但仍然用麻*六两，为各方中用量最大，与大青龙汤相仿。此方用于消肿，发汗力应该还是很强的。说到这里，很自然引出了几个问题：第一，有汗出，仍可用麻*，除了越婢汤，还有一首含麻*的方也是有汗出的，那就是麻杏石甘汤。第二，麻*和桂枝合用，麻*和石膏合用的问题。我们可以试比较以下几个方剂：首先，如前面*师所说，“麻*之发汗与否，并非取决于是否与桂枝之合用”，仲景麻桂合用，是因为桂枝能监制麻*心悸的副反应，如第64条所说：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”“发汗过多”指的就是使用麻*汤后，所以第64条应该就是仲景自己对麻*汤用桂枝的解释。其次，如果说麻*与石膏合用，是因为石膏可以监制麻*发汗的作用，我觉得并不是这样的。如果说，石膏可以制约麻*发汗的作用，而保留麻*平喘的作用，小青龙汤为何不用石膏？越婢汤、麻杏石甘汤用麻*的量都是相当大的，比麻*汤还大，如果不需要这么大的发汗作用，麻*大可以少用一点，而不必多加石膏。虽说这两个方证都是“无大热”，但是所谓“大热”指的是有热象而不明显，并不是讲体温的高低。如果热象明显而无表证，则要用白虎汤了（石膏用一斤）。越婢汤证有表证是必然的，麻杏石甘汤证其实也是应该有表证的，所以要用麻*发汗，用石膏只是因为有热象，这也是这两方不用桂枝的原因。但是，从组方看，有汗出的时候，石膏的用量会更大，麻杏石甘汤和越婢汤就用石膏半斤，比大青龙汤的石膏如鸡子大用量要大。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》又有“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之”。小青龙加石膏汤为小青龙汤加石膏二两，加石膏是因为“烦躁”。由此可见，烦躁、汗出，是仲景用石膏的定律。当然，石膏证的“烦躁”，和大青龙汤“不汗出”、邪气闭郁的“烦躁”是不一样的，是指烦热，口干舌燥的表现。越婢汤和麻杏石甘汤的“汗出”与桂枝汤的“汗出”也是不同的。方证对应所谓“但见一证便是”，并不是机械的，“烦躁”和“烦躁”，“汗出”和“汗出”其实并不一样。莉娜又按：此案与上一案，还有一个问题是值得讨论的，那就是药物的煎服法。对于1剂中药，辨证处方固然重要，针对每一味药材特点的精心处理以及煎煮，也是至关重要的。发汗解表药物的服法，是仲景所有方剂中最为讲究的。细看《伤寒论》，不难发现仲景在其他方剂的煎煮方面，描述也是很细致的，对于东汉那个古远的年代确实难能可贵。首先，在仲景的煎煮法中，往往会把用水量说清楚，用水量是根据药物的体积和所需煎煮的时间决定的。如小柴胡汤，柴胡半斤，体积大，所以是用水一斗二升；大承气汤四味药，其中大*和芒硝是后下的，但因为用厚朴半斤，所以用水也要用到一斗；相比之下，小承气汤厚朴只有二两，所以只用四升的水；通脉四逆汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、四逆加人参汤、通脉四逆加猪胆汁汤都是用水三升的，这几个方剂都是用作急救回阳，要急煎急服，所以用水量就比较少。仲景还会反复提到要去滓，去滓后的药液才易于入口，不致因细小的药物残渣影响口感，或造成对口咽黏膜的刺激，可见他对煎煮的每个步骤都是很仔细的。其次，仲景在对单味药材的处理中，也是相当有针对性的，最特别的莫过于柴胡、地*，这个后面会讲到。而对于其他药，仲景也是精心处理的，如麻*是去节，先煮一二沸，后去上沫，为的是减少麻*碱的副反应；生姜是切片；附子是去皮，破八片；大枣、栀子是擘，为的是把药材弄碎后煮的时候有效成分更好释出；水蛭、虻虫、牡蛎、葶苈子、杏仁、巴豆、芫花是熬，熬是用水久煎的意思，这些药物都比较坚硬，需要久煮软化；大*是去皮，清酒洗，和芒硝一样，都是等其他药物先煮去滓后，再纳入煮沸，因为这两味药都不能久煎。仲景用石膏是生用，但是要打碎、绵裹，打碎为了和水充分接触，为什么要绵裹？其实就和我们煮咖啡要用滤纸一个道理，为了减少药液里面的沉淀，可见仲景还是很细致的。除了石膏，像辛夷花这样有毛的，葶苈子之类颗粒细小的，也可以选择包煎。又如吴茱萸汤用吴茱萸一升，折合现代00mL，约70克，吴茱萸是一味苦而且燥的药，因为用大量吴茱萸，所以仲景用1枚大枣消除苦味，而且吴茱萸是要洗，这里的洗可以理解成我们现在的“飞水”，也就是用热水先烫一下，去掉腥臊的味道。仲景用石膏是生用的，不似后世医家恐石膏寒凉，非煅不可。第一，如《神农本草经》所说石膏的药性是微寒，非大寒。第二，如张锡纯所说：“石膏经煅与石灰相近，益见煅石膏之不可内服也。”煅石膏其实已经药性全无了。仲景用药往往不会过度炮制，如地*、龙骨、牡蛎、石膏等，他都是生用的，半夏也只是洗后就用，甘草所谓炙，只是蒸一下而已。要说仲景用药都不炮制，附子他却又往往用炮附子，只有急救回阳才用生附子，可见如何炮制和药性有着莫大关系，仲景是深谙此道的。再次，仲景组方往往不离甘草、大枣，用甘草的超过70方，用大枣的超过40方，大枣与甘草同用《伤寒论》是35方，《金匮要略》是36方。其用意主要在于调节其他药物的辛燥之性，使药液容易下咽。续命汤在大队辛温之品中加用石膏，也是为了防止药物过于温热，温经汤中的麦冬也是此意。桂枝芍药知母汤治“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”，此方一派温药，故组方原意可能就是借寒润以制温燥。《伤寒论》是源于伊尹的《汤液经》，伊尹本是厨师，厨师重调味，所以注意到这些细节，以大枣、甘草调药，不足为怪。还有，对于作用于咽喉的药物，仲景还提出含咽，如苦酒汤、半夏散都是含咽的。因为药物通过咽喉的过程，会对咽喉有所刺激而取效。所以我治疗咽喉炎，一般建议病人一口一口慢慢喝，保证药液与咽喉部黏膜充分接触。又如大**连泻心汤，*连只用一两，大*用二两，大*是不能久煎的，否则具泻下作用的成分就会被破坏。为了减少煎煮对药物的破坏，保持良好的清热效果，仲景此方是以麻沸汤二升渍之须臾（时间很短，可能10分钟左右），绞去滓，分温再服（分次温服）。这就类似于“泡茶”的一种煎煮法。对于一些不耐久煎的药，如一些利咽药，薄荷、山豆根、甘草之类，也可以用这种“泡茶”的办法。但是这样泡的话，药量要小，药味最多两三味。否则药一多，就很难用水泡出来了。用大*、芒硝、番泻叶之类的药，我一般会等其他药煎好，再加入其中，放在微波炉加热～3分钟以后服用，因为加热的时间能够准确控制，所以泻下作用更好。I版权声明
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作者/*仕沛，何莉娜编辑/刘继芳
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