相信你，不是一般人~
01
开篇
病例：72岁女性，既往有糖尿病，因活动后呼吸困难入院。
影像学检查如图A、B。考虑什么病？
图A、B
双肺弥漫性磨玻璃阴影，首先考虑感染，病*性肺炎可能；
但这个片状的磨玻璃有点像猪头乳酪征，其次考虑间质性肺病；
肿瘤的可能性很小，虽然淋巴瘤等也可表现为弥漫性磨玻璃阴影！
02
下面探案正式开始
患者是一位72岁的日本家庭主妇。
入院前5天纳差，3天前开始出现活动后呼吸困难。
患有2型糖尿病和高血压。
几年前她的嘴唇长了疱疹。
其他没有特殊。
查体：
体温37.6℃、吸氧3L/min、血氧饱和度为93%，嘴唇和阴部没有皮疹，听诊双肺弥漫性细湿啰音，四肢没有水肿。
辅助检查：
血常规示白细胞计数8.8×/L（中性粒细胞72.5%，淋巴细胞17.9%，单核细胞4.9%，嗜酸性粒细胞4.9%）。
乳酸脱氢酶（LDH）IU/L，C反应蛋白6.8mg/dL，糖化血红蛋白为7.1%。
免疫球蛋白水平在正常范围。
HIV抗体、流感快速诊断试验都是阴性。
03
诊治过程
这么多的病灶，肺部感染应该咳嗽咳痰啊，但患者没有上呼吸道感染的症状，考虑急性间质性肺炎，给予强的松50mgqd治疗。
不能完全排除支原体等非典型病原体引起的社区获得性肺炎，入院第1天给予阿奇霉素2g治疗。
阿奇霉素说明书是0.5gqd，如此超说明书使用，医院这位医生很难活过前3集。
抱歉，估计很难活过第3集，因为他超说明书1天给患者2g的阿奇霉素，病情还加重了。
住院第3天，复查影像学病灶增多。
肿么办？
不着急，泰山压顶面无惧色，方显我大将风范。
不就是间质性肺炎吗，甲强龙冲击治疗：mg×3天！
结果：甲强龙冲击治疗，患者真的受到了冲击，呼吸困难更严重了！
我被青春撞了一下腰，你被甲强龙冲击了！
04
下一步肿么办?
下一步，医院的综合实力了！
检验科居然在口痰里面发现包涵体（痰细胞学检查），临床医生开始怀疑病*性肺炎。
甲强龙的冲击力果然很牛，患者被冲击得摇摇欲坠，呼吸衰竭恶化，立即气管插管，呼吸机治疗。
立即进行床旁支气管镜检查，右上叶支气管冲洗。
对支气管冲洗液进行病原体大排查！
细菌、真菌和分枝杆菌培养阴性。
单纯疱疹病*2型（HSV2）、水痘带状疱疹病*、流感病*A和B、呼吸道合胞病*、副流感病*1-4型、人冠状病*、人腺病*、人偏肺病*、肠道病*、人鼻病*和人博卡病*PCR均为阴性。抗*团菌属、肺炎支原体、肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体和流感病*的特异性IgG抗体等均没有显著升高。
支气管冲洗液查到病*包涵体，单纯疱疹病*1型（HSV1）免疫过氧化物酶染色呈阳性，PCR也是阳性，并且病*载量高达14×/mL。
图2
住院第11天开始，给予阿昔洛韦15mg/kg/d治疗16天，复查肺部阴影较前吸收，住院60多天终于出院。
嗯，估计写了2个30天大查房，2次上报住院超30天的什么东东！
05
最终诊断
病*性肺炎（单纯疱疹病*1型）。
后记：病*性肺炎
流感病*性肺炎、冠状病*性肺炎、巨细胞病*肺炎、腺病*肺炎等，很多人都知道，但是单纯疱疹病*性肺炎，非常的少见，绝大多数医生一辈子都遇不到！
目前国外报道的确诊的病例只有10余例。这篇文章，为单纯疱疹病*性肺炎的存在再添证据。但是，注意！HSV可以从1%到5%的无症状成人的口腔中培养到，从痰中培养到HSV价值有限，因为很难确定HSV是不是肺炎的病原体。支气管冲洗液单纯疱疹病*PCR阳性，结合组织学、细胞学等检查（查到病*包涵体），综合分析，才能诊断。查到HSV不能轻易诊断单纯疱疹病*性肺炎，特别是NGS（二代基因测序），可以广泛的查到各种奇怪的微生物，敏感性大大的提高，但是特异性需要临床医生综合分析，不能光看化验单，毕竟这个病太少见了。单纯疱疹病*性肺炎的患者，很多没有免疫力低下，治疗一般是选择阿昔洛韦，没有抗病*的患者，也有可能自愈。参考文献：YuriBaba,MD;TakashiIshiguro,MD,PhD;MinaGochi,MD,PhD;YoshihikoShimizu,MD,PhD;andNoboruTakayanagi,MD,PhD.A72-Year-OldWomanWithRespiratoryFailureandBilateralGround-GlassOpacities.CHEST;(1):e41-e45.本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：云南省一院孙丹雄
责任编辑：施小雅
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孙丹雄