引言
淋巴瘤是血液系统好发肿瘤，具有广泛累及全身各系统的特点，且异质性高，尤以肺部受累的淋巴瘤影像学表现复杂多样，可表现为实变、结节、网格影、双肺弥漫性病变等。其中又以双肺弥漫性病变表现的病因诊断最为艰难，易误诊。当有淋巴瘤基础的患者在治疗过程中出现双肺弥漫性改变时，如何明确病因？如何鉴别是淋巴瘤肺浸润还是继发肺部感染？或是化疗药物所致的肺损伤？这样的疑惑常常困扰临床医生。面对复杂的双肺弥漫性病变，该何去何从？如何让这类患者得到精准诊断及治疗？通过本病例的分享，或许对呼吸科临床医生在双肺弥漫性病变诊断中有所帮助。
患者曾明确诊断为「弥漫大B细胞淋巴瘤」，治疗后病情稳定……历时5年反复低热、活动后喘累，何因导致病情进展？
50岁的妇女唐某，因5年前一次上腹部疼痛到外院就诊，查体中发现其全身浅表淋巴结肿大。经淋巴结活检诊断为「弥漫大B细胞淋巴瘤」。外院先后按疗程给予其「NCID、NCOD、NCID、ECHOP、ECHOP、CHOP」方案化疗6次，治疗效果好，此后定期规律随访，自述一般情况良好，无复发迹象。
而1年多以前患者出现了纳差、乏力、左颈部淋巴结进行性肿大等症状，再次到外院行淋巴结活检后，证实仍为「弥漫大B细胞淋巴瘤」。外院血液科给予RCHOP（美罗华+长春地辛+环磷酰胺+表阿霉素+地塞米松）及CHOP（长春地辛+环磷酰胺+表阿霉素+地塞米松）方案治疗两次。化疗后，白细胞下降，长期维持在2-3*10^9/L之间。治疗期间，患者无反复发热、无喘累、咯血、腹泻、皮疹等症状。
近4个月前，患者无明显诱因再次出现反复低热，全天体温波动在37.5℃-38.3℃之间，伴间断干咳。无咯血、无体重下降、无盗汗。医院输液治疗（抗感染具体方案不详），体温仍间断波动，因患者自觉不影响日常生活，未再进一步诊疗，化疗也同时中断。
至此次入我院治疗前1个多月，患者间断发热症状仍然存在，同时还出现活动后喘累症状，具体表现为走平路、洗漱即感到喘累，伴有频繁咳嗽，咳白色泡沫痰。病情加重1月以来，患者无咯血、盗汗，无胸痛、胸闷、夜间阵发性呼吸困难，无腹泻、腹痛，无恶心呕吐，无尿频、尿急、尿痛，体重无明显变化。为进一步治疗收入我科。
查患者既往史：否认除淋巴瘤以外的其他疾病史；个人史：无吸烟、饮酒史、无食物或药物过敏史；家族史：家人体健，兄弟姐妹无类似疾病史，否认家族遗传性疾病史。
入院后进行了血气分析提示为：PH7,40，POmmHg、PCOmmHg、BE2.6mmol/L、Lac0.8mmol/L、SPO%（鼻导管吸氧3L/min）。查体情况为：神志清楚，T39.0℃、R27次/分、BP/60mmHg、HR次/分、SPO%，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，闻及湿啰音，胸膜摩擦音，无哮鸣音，心腹未见明显异常，双下肢不肿，浅表淋巴结未扪及肿大。辅助检查情况为：血常规示白细胞2.5*10^9/L、N79.2%、L12%，ANA1:，PCT0.25ng/ml，CRP77.10mg/L，血沉28mm/h，肝肾功、电解质无异常，类风湿因子正常，抗核抗体及ANCA阴性，血癌谱正常，二便常规正常，输血前检查正常，肌酶谱正常，心肌酶谱及BNP正常。完善胸部CT见：双肺弥漫性病变。
多手段鉴别诊断依然未明确病因，患者病情急转直下，呼吸衰竭不断加重……总结特点重点排查，如何制定下一步治疗方案？
双肺弥漫性病变常常是困扰呼吸科医生的难题，其病因复杂、病情危重、短时间内情况急转直下甚至危及生命，往往让临床医生在诊断及鉴别诊断之间绞尽脑汁。针对该患情况，下一步治疗方案该如何制定？如何明确病因？我们迅速展开了组内讨论分析。综合整理入院后相关病史资料，总结有以下几方面特点：1、有明确的血液系统肿瘤化疗后导致免疫力低下基础；2、有中断化疗后血液系统肿瘤进展的可能性；3、在前两点的基本前提下患者存在较长时间的慢性发热，且近1月来喘累症状明显，肺部影像学呈现弥漫性累及特点。4、入院后CRP、PCT、中性粒细胞百分比升高，入院前曾给予抗感染治疗未能稳定病情。
综合上述分析，我们将排查重点放在了以下几方面：
（1）感染性病变？结合慢性发热及影像学表现，首先考虑感染性病变，病原菌筛查集中在结核、真菌、少见病原菌、病*之中，具体类型有待相关检查进行鉴别。
（2）淋巴瘤肺浸润？患者因发热中断化疗4个月，提示该患者在淋巴瘤复发后的整体治疗疗程不足，需要进一步鉴别淋巴瘤是否在中断治疗后出现进展，可同时请血液科会诊协助诊断。
（3）化疗药物肺损伤？查体摩擦音、CT提示双肺弥漫性病变、血气分析显示I型呼衰、使用美罗华及化疗药物所致慢性肺损伤需同时鉴别。
为证实分析，进一步完善相关检查：PPD皮试，血培养，痰细菌真菌涂片及培养，反复痰找脱落细胞，痰找抗酸菌，痰结核培养，呼吸道病原学9项检测，EB病*筛查，巨细胞筛查，甲乙流筛查，骨髓穿刺，必要时需考虑肺组织活检。在等待结果的同时，予以亚胺培南西司他丁钠1gQ8h、万古霉素1gQ12h、伏立康唑mgQ12h静滴病原体广覆盖，乙酰半胱氨酸片mgtid口服，稳定内环境，加强营养支持等治疗（为避免激素对检查结果的影响我们暂未使用），期待通过经验性广覆盖治疗策略先稳定体温，延缓肺部病灶进展，为患者的救治提供更多机会。
几日后的相关检查结果回示：PPD皮试阴性，血培养厌氧瓶及需氧瓶均无阳性发现，5次痰细菌真菌涂片及培养阴性，3次痰找脱落细胞未见癌细胞，3次痰找抗酸菌阴性，结核培养结果暂未出，呼吸道病原学9项阴性，EB及巨细胞病*检测在正常范围，甲乙流筛查阴性，骨髓穿刺结果：骨髓增生欠活跃，组织细胞2%。
请血液科会诊考虑：骨髓中未见淋巴瘤特征性表现，但结合患者基础疾病淋巴瘤肺浸润仍不能排除，建议行肺活检。与此同时，再次复查血常规见：白细胞1.8*10^9/L、N88.2%、L14%；PCT0.89ng/ml、CRPmg/L.观察患者治疗后每日体温变化，体温高峰呈现下降趋势，全天体温徘徊在37.5-38.1℃之间，全天仍未能达到正常状态。更加令人不安的是，此时患者自觉呼吸困难症状无缓解，卧位翻身时即感呼吸困难加重，再次复查血气分析（5L/min面罩吸氧）情况下：PH7,45，POmmHg、PCOmmHg、BE-2.2mmol/L、Lac1.2mmol/L、SPO%，呼吸衰竭进一步加重。
一系列「阴性」结果让诊断回到「原点」……我科首例重症病人TBCB术，难点在哪？需要把握哪些要点？
当进行完一系列相关鉴别诊断后，得到了一连串的「阴性」结果，令人「沮丧」。这时我们意识到，广覆盖抗感染的结果似乎不尽人意，而患者的病情在我们