为便于参保人员了解基本医疗保险门诊特殊病慢性病待遇*策规定、及时享受门诊特殊病慢性病待遇，特制定本指南。
一、贵德县基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种范围
（一）城镇职工医保门诊特殊病慢性病病种(25种)
恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭的肾透析、器官移植术后抗排斥治疗、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、肝硬化失代偿期、糖尿病、类风湿性关节炎、重型精神病、慢性肺源性心脏病、慢性风湿性心脏病、丙型肝炎、脑型瘫痪、冠心病、慢性乙型肝炎、中风后遗症、慢性肾炎、慢性支气管炎肺气肿、癫痫、抑郁症、痛风、老年痴呆症、帕金森病、高血压三级。
（二）城乡居民医保门诊特殊病慢性病病种(25种)
糖尿病、高血压、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭的肾透析（终末期肾病透析）、器官移植术后抗排异治疗、血友病、慢性支气管炎及肺气肿、慢性肺源性心脏病、慢性风湿性心脏病、冠心病、慢性乙型肝炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、慢性肾炎、中风后后遗症、精神病、慢性胰腺炎、慢性宫颈炎、耐药性结核病、慢性胃炎、消化性溃疡、盆腔炎、慢性胆囊炎、痛风、癫痫。
二、基本医疗保险门诊特殊病慢性病办理申报材料
根据《海南州社会保险服务局关于统一特殊病慢性病审批工作的通知（南社服局发〔〕）号）
（一）城镇职工申报特殊病慢性病医院住院鉴定，并提供以下的资料：①《海南州基本医疗保险特殊病慢性病疾病鉴定表》②社保卡复印件③小二寸照片一张④住院病历⑤各类辅助检查报告单；
（二）城乡居民申报特殊病慢性病时需医院医院住院鉴定，并提供以下的资料：①《海南州城乡居民基本医疗保险特殊病慢性病疾病鉴定表》②社保卡复印件③小二寸照片一张④出院证⑤住院病案首页⑥住院病历⑦各类辅助检查报告单。
三、基本医疗保险门诊特殊病慢性病资格准入办理流程
（一）参保职工可在医保经办机构或各三级定点医疗机构领取《海南州城镇职工基本医疗保险特殊病种基本鉴定表》，在二级及以上定点公立医疗机构住院就诊鉴定，填写鉴定表，附各类检查诊断依据等，到参保地医保经办机构进行审批。
（二）城乡居民医保门诊特殊病慢性病资格准入委托二级以上定点医疗机构医疗鉴定和区县医保经办机构分级经办。具体流程如下：参保患者持社会保障卡、住院病案首页（入院记录）、出院记录（出院小结）和疾病相关检查检验报告单，到受委托的定点医疗机构进行医疗鉴定。其中，异地安置参保人员所提供的资料应为居住地二级以上医保定点医疗机构出具的资料。受委托的定点医疗机构对符合门诊特殊病慢性病准入标准的，及时填写《海南州城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病鉴定表》，并加盖公章，连同鉴定所需的相关病历资料交付参保人员，由参保人员提交至县医保经办机构办理门诊特殊病慢性病医保待遇享受手续。
四、基本医疗保险门诊特殊病慢性病鉴定受委托的定点医疗机构
根据医疗机构诊治能力、服务水平、专业特色，医院和县外二级以上定点医疗机构为我县城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病医疗鉴定机构。
精神病医院负责医疗鉴定，慢性乙型肝炎、耐药性结核病医院或有传染病专科的三级医疗机构负责医疗鉴定。
五、报销办法
(一)城镇职工医保:
报销特殊病慢性病费用时需先将个人账户清零后再按元（含）以内按75%报销，元以上按70%报销，其中1-3种慢性病年内累计最高报销为4万,4-8种慢性病年内累计最高报销为2万，9-25种慢性病年内累计最高报销为1万,有两种或两种以上的特殊病慢性病在最高报销费用的基础上增加1万元。报销时需持社会保障卡和《慢性病医疗证》到定点医疗机构刷卡报销。
(二)城乡居民医保：
门诊特殊病慢性病起付标准为元，报销比例为：三级定点医疗机构为50%，二级及以下定点医疗机构为70%。恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭的肾透析（终末期肾病透析）、器官移植术后抗排异治疗、血友病4个病种的统筹基金年最高支付限额为元，其他21个病种每人每年最高支付限额为0元。同时患多种慢性病特殊病的人员，按病种最高限额标准执。
贵德县医疗保障局基本医疗保险*策宣传内容之二
贵德县城乡居民高血压糖尿病“两病”门诊用药一、参保城乡居民高血压糖尿病(以下简称“两病”)门诊用药保障对象有哪些?
已参加我省城乡居民基本医疗保险但未纳入门诊特殊病慢性病保障范围的，经二级及以上定点综合医疗机构确诊并在门诊采取药物治疗的“两病”患者。
二、参保城乡居民“两病”患者门诊用药保障*策是什么?
参保城乡居民“两病”门诊用药费用，由基本医疗保险基金按*策规定予以报付。“两病”门诊用药不设起付线;参保年度内高血压门诊用药费用基本医疗保险基金最高支付限额为元，糖尿病最高支付限额为元，同时患有“两病”的支付限额为元。
三、参保城乡居民“两病”患者门诊用药报付比例?
患者在二级及以下定点医疗机构门诊发生的符合用药范围的“两病”药品费用，二级、一级及以下定点医疗机构报付比例分别为50%、60%。
四、参保城乡居民“两病”门诊用药保障与其他*策是如何衔接的?
已纳入门诊特殊病慢性病保障范围的“两病”患者仍继续执行原*策，不享受“两病”门诊用药保障待遇。“两病”用药患者因病情加重符合门诊特殊病慢性病标准的，按*策规定鉴定后享受相关待遇。参保城乡居民“两病”门诊用药与特殊药品使用*策不重复享受，与普通门诊统筹待遇可同时享受。
五、参保城乡居民“两病”患者门诊用药的范围?
“两病”患者门诊降血压或降血糖的药物，按照《国家基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》和《青海省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》所列品种，优先选用药品目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品。
六、参保城乡居民“两病”患者的门诊处方用量如何规定?
“两病”患者门诊用药处方用量可适当延长，最长不超过60日用量(医师应在处方上注明理由)。
七、参保城乡居民如何享受“两病”门诊用药*策?
参保城乡居民经二级及以上综合定点医疗机构确诊，经县区医保经办服务机构审核确认后，即可纳入“两病”门诊用药保障范围，享受相关医保待遇。
八、参保城乡居民如何购买使用“两病”药品?
参保城乡居民按照就近、方便的原则，自主选择2-3家定点医疗机构，并由医保经办机构在医保信息系统内进行备案后，即可到选定的定点医疗机构购买使用“两病”药品。
九、参保城乡居民如何报销“两病”药品费用?
参保城乡居民购买使用“两病”用药的费用，基本医疗保险基金支付的部分，由医保经办机构与定点医疗机构直接结算;目前尚无法直接结算的，由个人先行垫付，于次年10月31日前，随时到参保地医保经办服务机构报销。
十、参保城乡居民可购买使用哪些治疗高血压和糖尿病的药品?
城乡居民医保“两病”门诊报销的高血压药品共83种，糖尿病药品共66种。具体药品名单，可通过青海省医疗保障局手机APP查询。
（来源：贵德县医保局）
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