导语
慢阻肺急性加重是慢阻肺患者死亡的重要因素，对患者生活质量、疾病进程和社会经济负担均产生严重的负面影响1。尤其是临床上遇到频繁急性加重的患者，制定治疗方案时，不仅要考虑如何缓解当前症状，降低未来急性加重风险更是需要重点思考的问题。那么面对一例1年内因急性加重住院4次的患者，医生决定要为患者换药，又是何缘故呢？请看以下内容深入剖析这例看似特殊的病例。
无明显诱因症状加重，自行吸入用药无好转
一例48岁男性患者，30余年间断咳嗽、咳痰、喘息，多需抗感染，平喘治疗后症状可有所缓解，每次发作1-2个月，每年均有发作，逐年加重，该患者反复多次住院。今年曾因急性加重3次住院治疗。1周前无明显诱因出现胸闷、气短、喘息加重，呼吸困难明显，伴发热，自行在家中先后吸入SABA、ICS/LABA、LAMA等，症状均未见明显好转。为进一步诊治，院内就诊。门诊以「慢性阻塞性肺疾病急性加重及支气管扩张合并感染」为诊断，患者第4次住院治疗。
嗜酸性粒细胞/ul,暂不推荐使用吸入ICS
入院体检双肺可闻及散在干湿啰音，心律齐，瓣膜听诊未闻及病理杂音，腹软，无压痛及反跳痛，无病理反射，双下肢水肿。胸廓对称，呈桶状。两肺散在囊状扩张支气管影，其旁散在斑片影，局部肺野密度减低且多发囊状透光区，右胸腔局限性气液平面。心影增大，肺动脉增宽。嗜酸性粒细胞/ul，FEV%，FEV1/FVC49.8，mMRC≥2分，CAT≥10分。可见患者呼吸困难明显。
最终，该患者确诊为慢性阻塞性肺疾病急性加重期(GOLD3级，D组)，Ⅰ型呼吸衰竭；支气管扩张症合并感染；慢性肺源性心脏病(失代偿期)；呼吸疾病相关性肺动脉高压(重度)；缺血性心肌病；肺大疱。因患者嗜酸性粒细胞/ul,暂不推荐使用吸入ICS。
雾化吸入LAMA制剂治疗3天，建议其换药
入院治疗以雾化吸入SAMA制剂，辅以抗感染、平喘(LAMA)、吸氧、化痰、减轻心脏负荷治疗，后续根据疗效调整方案。
然而，治疗3天后，患者无发热，但喘息、呼吸困难症状无明显缓解。考虑患者使用LAMA已难以有效控制症状。最新版GOLD推荐对于长期呼吸困难或运动受限的患者，建议使用两种支扩剂。对于长期使用单药治疗持续恶化的患者，建议升级为LAMA/LABA或ICS/LABA，而嗜酸性粒细胞/ul患者一般不推荐使用ICS。因此，建议患者停用单支扩剂LAMA，换用双支扩剂乌美溴铵/维兰特罗(LAMA/LABA)日1次吸入舒张气道治疗。同时根据痰培养结果调整抗生素对因治疗。
慎重考虑后选择的双支扩剂能否带来转机
患者经过调整治疗后症状明显缓解，喘息呼吸困难等症状较前明显减轻，咳嗽咳痰症状明显减少，好转后一周出院。出院建议长期家庭氧疗、规律吸入乌美溴铵/维兰特罗，一个月后复查肺CT及肺功能。随访肺功能示FEV%↑，FEV1/FVC64.9↑，改善明显。
与单用LAMA不同的是，LAMA与LABA可协同互补，双重舒张支气管，进而改善患者肺功能2，3。本病例患者使用的双支气管扩张剂乌美溴铵/维兰特罗可快速、持续、显著改善FEV1谷值4。研究显示相比LAMA单药噻托溴铵，乌美溴铵/维兰特罗可治疗后患者可获得40%更大生活质量改善5，且安全性与噻托溴铵相当4。
总结
慢阻肺急性加重严重影响患者生活质量。临床上对于频繁急性加重慢阻肺患者，单药治疗效果不明显时可考虑升级双支扩剂进行治疗。LAMA/LABA协同互补，双重舒张支气管。其中乌美溴铵/维兰特罗可快速改善患者肺功能及患者生活质量，安全性良好，是慢阻肺患者升级治疗方案的可行选择。
参考文献
1.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组.国际呼吸杂志.;37(14)-.
2.GOLD.
3.ThomasM,etal.PrimCareRespirJ.Mar;22(1):-11.
4.Maleki-YazdiMR,etal.AdvTher.Jan;33(12):-.
5.Maleki-YazdiMR,etal.RespirMed.Dec;(12):-.
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