一、结核菌感染和肺结核的发生与发展
（一）结核菌1、是好氧、无运动能力、缓慢生长的杆菌，有分枝生长的倾向，具有抗酸性，故又称为抗酸杆菌。2、对外界抵抗力较强，在阴湿处能生存5个月以上；但在阳光下曝晒2小时，70%酒精接触2分钟，或煮沸1分钟，即可被杀灭。最简便的灭菌方法是直接焚毁带有病菌的容器。
（二）结核菌感染1、传染源：主要是排菌的肺结核病人（开放性肺结核）。2.传播途径：（1）主要途径：呼吸道飞沫传染。（2）次要途径：消化道。（3）其它途径：皮肤、泌尿生殖道。3、易感人群：生活贫困、居住拥挤、营养不良、老年人、糖尿病、艾滋病等。4、影响传染性的因素
（1）患者排出结核菌量的多少。（2）结核菌的活力（3）空间含结核菌微滴的密度。（4）接触的密切程度及接触的时间长短。（5）个人的免疫力。
5、化学治疗对结核病传染性的影响
（1）治疗后菌量减少: 2周后:结核菌减少至原有菌量的5%；4周后:结核菌减少至原有菌量的0.25%。
（2）治疗后活力减弱或丧失。
（三）结核病的发生与发展1、原发感染：结核杆菌进入呼吸道后的命运2、继发性结核：继发性肺结核发病的两种方式
（1）原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核菌重新活动→内源性复发。
（2）受到再感染而发病→外源性重染。
（3）继发性肺结核的临床特点：有明显的临床症状，容易出现空洞和排菌。3、结核病免疫和迟发变态反应koch现象：（1）初感染：机体无免疫力，造成全身播散。（2）再感染：机体已有免疫力，病灶局限，易于愈合。
（3）人体的免疫反应：细胞免疫、体液免疫。二、临床表现
（一）症状1、全身症状：结核中*症状即午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗等。女性可有月经失调或闭经。2、呼吸系统症状
（1）咳嗽、咳痰：是肺结核最常见的症状。
（2）咯血：约l／3～1／2病人有咯血或痰中带血。较大血管或空洞壁上动脉瘤破裂可引起大量咯血。
（3）呼吸困难：大量胸腔积液、干酪样肺炎。
3.体征多无异常体征，若病灶范围大，在锁骨上下和肩胛间区叩诊呈浊音，听诊呼吸音减低，或支气管肺泡音，或湿啰音（因结核病变好发于上叶尖后段与下叶背段）。如有并发症，则有并发症的相应体征。G三、辅助检查
（一）影像学诊断：是早期发现肺结核的重要方法，也是判断肺结核临床类型的重要依据，并有助于鉴别诊断。1、原发综合征：为结核菌初次感染在肺内的病变，多见于儿童。炎症病灶常由淋巴管传播至肺门淋巴结而致淋巴管炎和肺门淋巴结肿大。肺部的结核性原发病灶、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大，统称为原发综合征。X线检查：原发综合征可见哑铃状影像。
2、急性血行播散型肺结核：常由于大量结核杆菌突然入血所致，X线胸片检查：两肺均匀散布的大小、密度均匀的粟粒状阴影。儿童多来源于原发性肺结核；成人则多为肺及肺外结核。
3、继发性肺结核
（1）浸润型肺结核：是最常见的继发型肺结核。病灶多位于锁骨下或肺尖。X线检查：大小不等的片状、絮状、边缘模糊的阴影。成人与继发性肺结核最常见类型。 （2）干酪型肺炎：在机体免疫力极度低下，大量结核杆菌进入肺部时，肺内迅速形成大面积的渗出性病变并发生干酪坏死，称之。X线表现：大片密度增高的浓密阴影，在短期内可以溶解，形成透亮区，称为蚕蚀空洞。
（3）结核球：干酪样物质脱水凝集成球状，直径不超过2cm称结核球。纤维空洞型肺结核：病程长，病情反复、进展、恶化。空洞的形成与
纤维修补交替出现，病灶广泛纤维化，肺组织破坏明显，肺功能严重受损。此类病人经常大量排菌，为社会的重要传染源。X线检查：呈现多样性表现，一侧或两侧有单个或多个厚壁空洞，周围有广泛的纤维条索及新旧不同的播散病灶，肺门上提，肺纹呈垂柳状样改变，常有胸膜粘连、增厚，气管、纵隔向病侧移位等。
（二）痰结核杆菌检查：痰中找到结核杆菌是诊断肺结核病的最可靠的依据。可用直接涂片法、集菌法、培养法或动物接种法。
（三）纤维支气管镜检查：主要应用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断。
（四）结核菌素试验48-72小时观察结果1/.1ml（5结素单位）左前臂屈侧皮内注射1、（+）结果的意义（1）仅表示结核感染，并不一定患病。（2）有2种情况提示体内有活动结核病灶：1u（1：）OT强阳性；3岁以下儿童强阳性。2、（-）结果的意义（1）没有结核菌感染。（2）有结核菌感染。1）感染早期4-8周内，变态反应尚未建立。2）免疫功能低下：糖皮质激素、营养不良、肿瘤、艾滋病、老年人等。四、诊断与鉴别诊断
（二）鉴别诊断1、肺炎：抗炎治疗2-3周（1）炎症：缩小或吸收。（2）结核：变化不大。（3）肿瘤：阻塞性肺炎，炎症吸收，肿瘤影出现。2、肺空洞性病变（1）肺脓肿：大量脓臭痰、空洞+液平。（2）空洞型肺结核：无脓臭痰、有空洞，无液平。（3）癌性空洞:偏心空洞。
五、并发症（一）支气管扩张（二）肺外播散（三）慢性肺源性心脏病六、治疗
（一）原则：1、早期：对所有检出和确诊患者均应立即给予化学治疗。2、规律：严格遵照医嘱要求规律用药，不漏服，不停药，以避免耐药性的产生。3、全程：保证完成规定的治疗期是提高治愈率和减少复发率的重要措施。4、适量：严格遵照适当的药物剂量用药。5、联合。
以联合及规律用药最为重要，目的是减少或防止产生耐药性。
（二）药物治疗1、常用的化疗药物
2、常用化疗药物的不良反应
3、常用的化疗方案：均包括强化治疗和巩固治疗两个阶段。
（1）强化治疗阶段：以3～4种药物联用8～12周，以达到尽快杀灭各种菌群保证治疗成功的目的。
（2）巩固治疗阶段：以2～3种或4种药物联用，其目的巩固强化阶段取得的疗效，继续杀灭残余菌群。
（3）用药方式有三种类型：1）全程每日用药。2）强化治疗阶段每日用药，巩固治疗阶段间歇用药。3）全程间歇用药。
（三）其他治疗1、对症治疗：
（1）结核中*症状的治疗：发热、盗汗等在有效的化疗后，可逐渐消失。必要时，可加用小剂量非类固醇类退热剂。
（2）咯血的治疗：少量咯血，一般无须特殊处理；大量咯血必须积极治疗，特别是要及早发现咯血引起的窒息。表现为：当咯血病人突然咯血不畅或咯血停止，出现呼吸急促、发绀、烦躁不安，精神高度紧张，上腹部出现吸气性凹陷。
畅通气道和生命支持是抢救咯血窒息的主要措施1）取向患侧卧位，头低脚高位，叩击背部，刺激患者轻轻地咳出积血。2）止血药物首选垂体后叶素，妊娠、高血压、冠心病患者禁用。3）对咯血不止的病人，可经纤维支气管镜检查，明确出血部位并做出止血治疗。4）对出血部位明确，而无法控制的大咯血病人，可行支气管动脉造影进行动脉栓塞治疗，经上述处理仍大咯血而肺功能较好者，可行肺叶、段的切除术。2、糖皮质激素：仅用于结核*性症状严重者。3.外科手术治疗：空洞型肺结核、结核球、结核性脓胸、支气管胸膜漏、支气管扩张等。
呼吸复习丨慢性阻塞性肺疾病（COPD）
呼吸系统丨肺动脉高压与肺源性心脏病
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呼吸系统丨支气管哮喘
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姜少