TUhjnbcbe - 2021/6/5 9:30:00
南京中医药大学教授、博士生导师杨进是著名温病学专家，从事温病学的教学、科研40余年，临床工作50余年，经验颇丰。下面通过一则医案，深入解析杨进诊治疾病过程中的思路、方法以及技巧。樊某，女，15岁，学生，年11月29日初诊。主诉右侧偏头痛多年，甚则呕吐，手足清冷，面部多油，痤疮多发，苔淡*微腻，脉细濡。处方：川芎20克，炒延胡12克，炒柴胡6克，白芥子6克，法半夏9克，当归18克，紫花地丁20克，野菊花9克，丹参15克，白芷8克，郁李仁12克，吴茱萸3克，荷叶12克，炒赤白芍9克，生甘草3克。14剂。12月27日二诊：药后偏头痛及痤疮均明显见轻，舌脉如前，前法继进。上方加炒决明子18克。14剂。年2月21日三诊：药后痤疮已减，偏头痛偶有发作，舌脉如前，前法继进。上方加川芎至25克，细辛3克，去荷叶。14剂。思路一、从风论治偏头痛偏头痛是临床上的常见病，多发病，疼痛表现轻重不一，以20~50岁女性多见。临床可仅表现为单一的头痛症状，而无其他疾病表现，也可并发于其他疾病之中，比如高血压、脑血管意外、肿瘤、肺源性心脏病等疾病。患者系青少年女性，偏头痛反复发作已多年，临证表现主要有：偏头痛、甚则呕吐、手足清冷、痤疮，苔淡*微腻，脉细濡。杨进通过辨证分析，认为本病病机为脾虚痰瘀阻络，湿热内蕴，治以健脾化痰祛瘀，清化湿热。方中以大剂量川芎为君药；有疏肝理气的柴胡、延胡索、当归、白芍、炙甘草；有健脾化痰的白芥子、法半夏；有清热解*的紫花地丁、野菊花、荷叶；有活血通络的丹参、赤芍；有入阳明的白芷；入厥阴的吴茱萸。全方集疏肝、化痰、清热、活血等多法于一炉。学生跟师，提问：本案的主方是什么？用了哪些辨证方法？选方用药有何倾向？杨进教授解惑：偏头痛，古有“脑风”“首风”之称。风善行而数变，头痛表现为时作时止，与风的特性相似。风，在脏为肝，属厥阴，与胆互为表里，横逆容易克土，故与胆、脾密切相关。此案从风论治，颇为得当。主方是散偏汤，出自清代陈士铎的《辨证录》。药物组成为：白芍五钱，川芎一两，郁李仁一钱，柴胡一钱，白芥子三钱，香附二钱，甘草一钱，白芷五分，水煎服。原文曰：“人有半边头风者，或痛在右，或痛在左，大约痛于左者为多，百药治之罔效”。杨进指出，陈士铎在组方理论上敢于提出自己的观点，在用药方面，也充满创新性，不拘成法，不墨守成规。如散偏汤中用大剂量川芎活血行气息风止痛，而用小剂量的郁李仁引邪下行，这样新颖的组方用药方法，在《辨证录》中比比皆是，临床疗效较好。杨进在门诊常说：“当你临证束手无策时，常规的治疗方法不能奏效时，如果能用陈士铎的方法辨证用药，常能受到意想不到的效果。”从六经辨证来看本病当属厥阴病。厥阴病提纲证为“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘，下之利不止。”厥阴病有本证、寒化证及热化证。患者头痛甚则呕吐，为木克土之象。手足清冷、痤疮多发，前者形寒为虚，后者标热为实，这种“寒热错杂，虚实相应”的临床表现，与厥阴病的基本病机极为符合，故杨进将六经辨证融于其中。从选方用药来看，案中当归、柴胡、芍药、甘草有当归四逆散之意，厥阴病寒化证有：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。吴茱萸入温中止痛，入厥阴肝经，条文曰：“干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”，与“肝寒犯胃，浊阴上逆”的基本病机相对应。如吴鞠通在《温病条辨》中说：“厥阴为阴阳交际之处，贞下起元，内藏相火，故寒必复热，用热必复寒，仲景茱萸、四逆、当归四逆，不用纯阳；乌梅、泻心阴阳并用，为此也。至胃为中土，伤阳则为卑监，但用刚远柔；伤阴则为燥亢，但用柔远刚；阳衰者少佐宣畅，权衡在手，斯临证无差矣。”可见，杨进在选方用药时，于理法方药于一体，活用经典。思路二、清热解*有考究痤疮是本案的另一个突出的临床症状，痤疮俗称青春痘、粉刺、暗疮，古称“面疮”“酒刺”。本案患者面部有痤疮，在辨证中也应考虑。颜面为阳经巡行部位，多气多血，为阳明之地。医家常在辨证方中加入清热解*之品以泻其火。但是在本案中，患者有四末不温，舌淡，苔腻，脉细濡的表现，清热解*之品多为苦寒，容易损伤脾胃，杨进又是如何权衡利弊的呢？我们可从他学习的医家如陈士铎、吴鞠通及叶天士等著作中去寻找一些蛛丝马迹。学生问：清热解*药物何其多，为何偏偏选用紫花地丁、菊花、荷叶三味呢？杨进教授解惑：紫花地丁味苦、辛、寒，归心、肝经，具有清热解*，凉血消肿，清热利湿的作用。遵《*帝内经》“风淫于内，治以辛凉”法，吴鞠通治疗痘症常用紫花地丁。在《吴鞠通医案》痘症的37个案例中有19个用到紫花地丁，且用量大多在二钱到五钱，重则用到一两。杨进运用紫花地丁从此处来。菊花味辛，甘，苦，性微寒，归肺、肝经，平肝疏肺、清上焦之邪热，治目祛风，禀金水之精英，益阴滋肾。陈士铎在《本草新编》中对甘菊花有这样的描述：“甘菊花，退胃火，而不损胃气。”由此可见，在既要清解热*，又要顾护脾胃的矛盾之下，选择菊花，可以起到治病而不伤正的作用。荷叶性味苦涩，平，归肝、脾、胃、心经，有清暑利湿、升发清阳、凉血止血等功效。杨进运用荷叶取其凉血利湿之功。清代温病学家王士雄在《随息居饮食谱》中谈到应用荷叶的注意事项是：“凡上焦邪盛，治宜清降者，切不可用（荷叶）”。《本草从新》曰：“（荷叶）升散消耗，虚者禁之。”笔者认为，三诊时去荷叶，是因为治疗目的已达到，适可而止，故舍去之。《温病条辨》“儿科用药论”中有“儿科用苦寒，伐生生之气也”。患者尚未成年，故杨进运用苦寒之品时，并非盲目选用，而是有的放矢，考虑极为周全。笔者在跟师抄方学习的过程中，因为与老师读书、阅历以及临证经验有较大差距，所以时常看不懂老师的辨证思路及用药特点。元代浙江名医朱丹溪在《丹溪心法》中说：“欲知其内者，当以观乎外，诊于外者，斯以知其内。”清代吴江名医徐灵胎也有：“同一酸味，也各有所宜，熟读本草自知之。”所以，在抄方学习的过程中，要想了解老师的辨证思路与用药特色，需要在平日里阅读他曾经读过的书籍，并在临床中不断参悟，方能有所获。杨进师承名师，博采众长，张仲景、陈士铎、吴鞠通、叶天士、傅青主、夏桂成等名家对其学术思想、临床经验的形成影响颇大。故在跟师学习时，要多多体悟其辨证思路与常用方药。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇