本文来源：中华放射学杂志,,55(2):-.
DOI:10./cma.j.cn--
引用本文:中陈望,高万勤,史晓飞,等.抗黑色素瘤分化相关基因5抗体阳性皮肌炎的临床和胸部CT表现[J].
摘要
目的探讨抗黑色素瘤分化相关基因5（MDA5）抗体阳性皮肌炎患者的临床表现及胸部损害的CT表现。
方法回顾性分析年2月至年10月在河南医院确诊的15例抗MDA5抗体阳性皮肌炎患者的临床表现、实验室检查及胸部CT表现。实验室检查指标主要包括抗MDA5抗体、抗Ro-52抗体、肌酸激酶等。胸部CT表现主要分析肺内表现（小叶间隔增厚、小叶内间质增厚、支气管血管束异常、磨玻璃影、胸膜下弧线、实变影、肺实质带、胸膜下间质增厚、牵引性支气管扩张）及肺外表现（腋窝淋巴结肿大、纵隔气肿、胸腔积液）。
结果12例有皮疹表现，8例有口腔、皮肤溃疡表现。实验室检查显示15例抗MDA5抗体均为阳性，12例抗Ro-52抗体阳性，2例肌酸激酶升高。CT示15例患者均有肺间质性改变，其中10例以间质性病变为主，4例肺间质性改变和肺实质病变并存，1例以肺实质性病变为主；11例有磨玻璃影，10例有小叶间隔增厚，7例有支气管血管束异常，9例有胸膜下弧线，5例小叶内间质增厚。3例有腋窝淋巴结肿大，1例有纵隔气肿，3例有胸腔积液；无肺间质纤维化病例。
结论多数抗MDA5抗体阳性皮肌炎患者临床上有皮疹或口腔、体表皮肤溃疡表现，其胸部CT表现以肺间质性病变为主，磨玻璃影和小叶间隔增厚发生率高，支气管血管束异常、胸膜下弧线及小叶内间质增厚3种征象可同时存在。
抗黑色素瘤分化相关基因5（melanomadifferentiation-associatedgene5，MDA5）抗体阳性皮肌炎是一种以皮肤和黏膜损害为主要临床表现的自身免疫性疾病。与经典类型皮肌炎的临床表现不同，抗MDA5抗体阳性皮肌炎患者的皮肤损害发生率高，肌力下降等肌炎征象多轻微，但肺间质受累早，可合并急性/亚急性间质性肺疾病（interstitiallungdisease，ILD），且病程进展迅速，临床治疗难度大，患者预后差［1］。有研究报道抗MDA5抗体阳性ILD患者早期病死率明显高于抗合成酶抗体阳性ILD患者［2］。皮肌炎和多发性肌炎患者合并ILD的发生率为8.9%~78.0%，抗MDA5抗体阳性皮肌炎合并ILD的发生率为24.3%~89.0%，故认为抗MDA5抗体阳性患者更易合并ILD［3,4］。CT是诊断肺部疾病的主要影像学手段。高分辨CT（highresolutionCT，HRCT）能清晰显示ILD的肺部征象和肺外表现，具有重要的诊断价值。当皮肌炎合并ILD时肺部表现以磨玻璃影、小叶间隔增厚、小叶内间质增厚、胸膜下线影为主，可合并蜂窝影、胸膜下间质增厚及肺实变等，病变多分布于两下肺胸膜下区［5,6］。目前，国内外有关抗MDA5抗体阳性皮肌炎患者胸部CT表现的研究报道较少［7,8,9］。本研究旨在对河南医院确诊的15例抗MDA5抗体阳性皮肌炎患者的临床表现和胸部CT检查结果进行分析总结，现报道如下。
一、资料与方法
一、一般资料回顾性分析年2月至年10月河南医院收治的经临床确诊为抗MDA5抗体阳性皮肌炎患者15例的临床和影像资料，其中男8例、女7例，年龄22~68岁，中位年龄53岁；病程3~26个月（13例存活，2例死亡）。皮肌炎的诊断依据参照Bohan和Peter［10］提出的诊断标准，所有病例均有完整的临床、实验室检查及胸部CT检查资料。本研究已通过本院医学伦理委员会审批。
二、检查方法采用美国GELightspeed64排VCT机。对所有患者进行胸部HRCT扫描，扫描范围自肺尖至肺底。管电压kV，管电流mA，矩阵×，层厚1mm，层间距1mm，全部图像采用骨算法重建。
三、临床及影像学分析对15例抗MDA5抗体阳性皮肌炎患者的临床表现、实验室指标及CT检查结果进行分析。临床表现包括呼吸系统相关表现和肺外表现，统计出现各种表现的例数。实验室检查结果主要包括抗MDA5抗体、抗Ro-52抗体、肌酸激酶等。胸部CT表现分为肺内和肺外表现：（1）肺内表现包括小叶间隔增厚、小叶内间质增厚、支气管血管周围间质增厚、磨玻璃影、胸膜下弧线、实变影、肺实质带、胸膜下间质增厚、牵引性支气管扩张、蜂窝征等［11,12］。（2）肺外表现包括纵隔及腋窝淋巴结肿大、纵隔气肿、胸腔及心包积液等。影像学分析由两名经验丰富的放射科医师共同阅片，逐一分析、记录上述各征象出现的例数及分布特点。
二、结果
一、临床表现呼吸系统相关表现：咳嗽3例，呼吸困难3例，哮喘1例，胸闷5例，胸痛4例，咳白色泡沫痰或稀薄痰5例。2例首发症状为呼吸系统相关表现者均被误诊，其中1例误诊为慢性支气管肺炎，1例误诊为支气管哮喘，从出现首发症状到确诊为抗MDA5抗体阳性皮肌炎的间隔时间分别为2个月和5个月。本组15例抗MDA5抗体阳性皮肌炎患者中11例有ILD表现，3例呈急进性进展，其中2例在起病后3个月内死亡。肺外表现：关节肿痛6例，肌肉肿痛3例，发热5例，体重下降1例，口腔、体表皮肤溃疡8例，皮疹12例，手部皮肤水肿5例，糖尿病6例，高血压5例，腹痛、腹泻2例，反酸1例。
二、实验室指标15例患者抗MDA5抗体均为阳性，12例抗Ro-52抗体阳性，2例肌酸激酶升高，8例抗Jo-1抗体阳性，15例红细胞沉降率均升高。
三、CT表现15例患者均有不同程度肺间质改变（图1,2,3,4,5,6,7,8,9），其中10例以肺间质性改变为主，4例以肺间质性改变和肺实质病变并存，1例以肺实质性病变为主；11例可见斑片状不均匀磨玻璃密度影。15例均无肺间质纤维化。肺部病变单侧分布多于双侧分布，病变部位多见于中下肺外围区（表1）。7例患者存在肺外表现：1例有纵隔气肿，3例有胸腔积液，3例有腋窝淋巴结肿大。
图1~9抗黑色素瘤分化相关基因5抗体阳性皮肌炎的CT图。图1为女，53岁，胸闷、胸痛5d，CT示左肺下叶后基底段多发小叶间隔增厚影（↑）；图2，3为同一患者，男，43岁，发热、胸痛5d，CT示两肺多发磨玻璃影，以两下肺周围部分布为主，合并斑片状实变影（↑）；图4为男，49岁，咳嗽、皮疹10d，CT示两肺弥漫性分布磨玻璃影（↑）及支气管血管周围间质光滑型增厚（▲）；图5为男，38岁，胸闷2d，CT示纵隔弥漫分布气体影（↑）；图6为女，51岁，胸闷、咳嗽、关节肿痛7d，CT示右肺下叶周围部一薄肺实质带影（↑）；图7为女，62岁，咳嗽5d，CT示右肺下叶与胸膜面平行的胸膜下线（↑）；图8为男，39岁，胸闷、胸痛3d，CT示两侧胸腔少量积液（↑）；图9为男，37岁，胸闷、肌肉痛4d，CT示左侧腋窝多发肿大淋巴结（↑）
三、讨论
一、抗MDA5抗体阳性皮肌炎的临床及实验室检查特征本组15例抗MDA5抗体阳性皮肌炎患者均有不同程度肺间质性改变，其中11例有ILD表现，3例呈急进性进展，8例具有口腔、体表皮肤溃疡等皮肤损害，3例具有轻微肌炎征象，与文献报道基本相符［1］。但本组仅2例患者在起病后3个月内早期死亡，与有关文献报道的高早期死亡率不一致［13,14］。笔者推测认为，本组资料的早期低死亡率可能与近年来临床对该病的认识和重视程度得到提高，有针对性的临床治疗及护理措施日益加强有关。实验室检查数据中，抗MDA5抗体阳性皮肌炎患者抗Ro-52抗体阳性发生率高（12/15）；肌酸激酶表现为正常或轻度升高，本组13例患者肌酸激酶正常，仅2例患者肌酸激酶轻度升高。
二、抗MDA5抗体阳性皮肌炎的胸部CT表现ILD是皮肌炎在肺部的表现，起病隐匿，早期识别困难，部分病例可表现为急进性ILD预后差，是导致皮肌炎患者死亡的重要原因之一。本组15例均可见肺间质性改变，发生率为%，病变分布以近胸膜区、中下肺为主，在HRCT上表现为斑片状不均匀磨玻璃密度影和边界清楚或不清楚高密度条线影，部分病例可见二者相间存在，类似于寻常性间质性肺炎（usualinterstitialpueumonia，UIP）。但本组病例大部分合并磨玻璃影（11/15）和小叶间隔增厚（10/15），其与UIP在HRCT上具有特征性的小叶内间质不规则增厚、支气管和胸膜面之间不规则界面等表现有别，也与特发性肺纤维化在HRCT上具有诸如特征性“蜂窝”征、牵引性支气管扩张征等亦有不同之处。通常认为，“蜂窝”征是确诊肺间质纤维化的标准，在HRCT上的典型表现为共壁且常于胸膜下呈双层或多层排列［15,16］。本组未见“蜂窝”征，且无肺间质纤维化病例，因此，笔者认为不伴肺间质纤维化可能是抗MDA5抗体阳性合并ILD的较为特征性CT表现，但是，因本组病例较少，尚待大样本资料加以佐证。
另外，支气管血管束异常（7/15）、胸膜下弧线（9/15）及小叶内间质增厚（5/15）亦为本组多发征象，与非特异性间质性肺炎、间质性肺水肿、石棉肺及UIP等有相似之处，但非特异性间质性肺炎和间质性肺水肿胸膜下弧线及小叶内间质增厚征象较少见，而石棉肺和UIP的支气管血管束异常征象出现率常较低。因此，当上述3种肺间质性改变征象同时出现在同一病例时，可能为抗MDA5抗体阳性合并ILD又一较为特征性的CT表现，其确切的诊断和鉴别诊断价值还有待进一步研究。
自发性纵隔气肿是皮肌炎合并ILD较为罕见并发症，部分病例可演变为快速进展性ILD，临床上肌肉疼痛及肌力下降表现往往较轻微，肌酸激酶值轻度升高或正常。有文献报道皮肌炎合并自发性纵隔气肿发生率约为2.2%，一旦出现，预后极差［17］。本组1例患者合并纵隔气肿，发生率为6.6%，略高于上述文献报道，其CT表现为纵隔弥漫分布的气体密度影，经临床积极治疗，在确诊2个月后胸部CT复查示纵隔气肿全部吸收，患者病情稳定，症状及实验室检查指标好转出院。
三、鉴别诊断抗MDA5抗体阳性皮肌炎临床上常需与系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus，SLE）、局限性硬皮病、风湿性多肌痛和嗜酸性筋膜炎鉴别。SLE育龄女性多见，可出现特异性自身抗体。局限性硬皮病特点为皮肤界限清楚的斑片状或条线状硬皮改变，主要见于四肢。风湿性多肌痛通常见于40岁以上患者，上肢近端发生弥漫性疼痛较下肢多见，可伴全身乏力，肌电图或肌肉活组织检查可资鉴别。嗜酸性筋膜炎多见于青年人，剧烈活动后发病，表现为四肢皮肤肿胀、紧绷并有肌肉压痛，无雷诺现象，血嗜酸性粒细胞增加及皮肤活检可鉴别。抗MDA5抗体阳性皮肌炎的CT表现缺乏特异性征象，仅依据胸部影像表现较难与其他ILD如急性间质性肺炎、过敏性肺炎、非特异性间质性肺炎及寻常性间质性肺炎相鉴别，确诊需结合抗体检测和肌肉活组织检查。
本研究的局限性为：（1）样本量较小，不能较为全面地反映本病的临床及胸部CT表现，还需更多病例加以验证。（2）未能将CT表现与急进性、亚急进性和慢性患者及预后进行比较。（3）没有深入进行CT表现与抗MDA5抗体水平相关性研究。
综上所述，虽然抗MDA5抗体阳性皮肌炎的临床表现并无特异性，但胸部损害的CT表现有一定的规律可寻：易合并ILD间质性改变，磨玻璃影和小叶间隔增厚发生率高，支气管血管束异常、胸膜下弧线及小叶内间质增厚3种征象同时存在多见等。因此，对有皮肤损害表现、肌炎表现轻微、肌酸激酶水平低的患者，且胸部CT尤其是HRCT上以肺间质性病变为主，均应警惕抗MDA5抗体阳性皮肌炎可能，及时行抗MDA5抗体检测，必要时结合肌肉活组织检查，以免误诊而贻误治疗。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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