甲状腺癌的发病率近年来呈升高趋势，尤其是甲状腺乳头状癌的发病率明显升高，成为我国术中冷冻切片诊断中的主要疾病之一，这给一线诊断的病理医师带来很大的挑战。因此，正确认识甲状腺肿瘤在诊断中的形态特点，注意病理诊断中的一些问题，对提高诊断正确率、避免医疗差错是十分必要的事情。
一、甲状腺微小乳头状癌的诊断问题随着影像学的发展，甲状腺微小乳头状癌（PTMC）的检出率越来越高，因其体积小，多数只能在显微镜下才能诊断，故在术中的冷冻切片诊断中极易漏诊，常给在一线值班的病理医师带来很多麻烦。PTMC是指直径≤1cm的甲状腺乳头状癌，常紧邻甲状腺包膜下，多数具有典型的乳头状癌组织学及细胞学特点。
较小的PTMC(1mm)常呈滤泡性生长，缺乏硬化性间质；较大者（平均2mm）有明显的促纤维间质反应：包裹型PTMC相对较大，呈滤泡性或乳头状结构。此外还应注意的是，部分PTMC也同乳头状癌一样，其细胞核改变也可比较轻微，这点也出现在其他亚型，如滤泡亚型、高细胞亚型和柱状细胞亚型等，因此在诊断时不仅要考虑细胞核的改变，还要综合考虑其他组织学特征，包括少量真性乳头结构、深染的胶质、硬化性间质、浸润性生长、淋巴血管浸润等。
“鞋钉”亚型是一种新近认识的乳头状癌罕见亚型，常发生于女性，病死率高，文献报道的8例中4例死于该病。诊断该病需要30%的肿瘤细胞具有“鞋钉”细胞特征，即肿瘤细胞核位于胞质的中上方，突向腔缘，似鞋钉样。因此，在PTMC中如有这些亚型的成分应包含在报告中，以提醒临床注意，给予恰当的治疗。
对于如此小的病变如何看待，临床如何处置以及其预后如何，目前尚有很大争议。对于如此小的病灶，且多数预后很好，要不要称为癌？是否能像肺的不典型腺瘤样增生那样称为不典型增生为好？就目前的研究来说，有研究显示PTMC由于具有较高的淋巴结转移率(16%-64%)，并常多灶发生(23%-33%)，应手术切除。
美国甲状腺癌协会指南()和我国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南()建议限于一侧腺叶内且肿瘤≤1cm的单发乳头状癌、复发危险度低、无童年期头颈部放射线接触史、无颈淋巴结转移及远处转移者，行单侧腺叶切除，除此以外的乳头状癌需行甲状腺全切或近全切除术。
在有关预后的研究方面，越来越多的证据显示PTMC手术切除后与正常人群生存期相同，即使不手术，其生长也非常缓慢，甚至可以缩小，很少威胁生命：因此有人建议对于无临床症状、无高危因素的病例可随访观察，即使肿瘤增长后再手术也不影响手术结局。在临床工作中也常遇到，即使有颈部淋巴结转移，在清除淋巴结后，也有很好的预后。这些争论表明，目前对PTMC的真正预后尚缺乏一致的共识，还需大量的病例研究来证实其真正的生物学行为。就目前来说，因其具有较高的淋巴结转移率，还得视其为癌，只不过其预后较好。
二、甲状腺滤泡性病变的诊断问题甲状腺滤泡性病变是另一个形态诊断的难题，尤其在术中冷冻切片诊断中很难明确是良性还是恶性。特别是微小浸润性滤泡癌(MIFTC)，不仅术前诊断困难，即使术后的石蜡切片也很难诊断。这不仅在于其肿瘤细胞常缺乏恶性特征，与腺瘤的区别仅在于镜下可见的侵袭证据：包膜和／或血管侵犯：还因包膜和血管侵犯，尤其是包膜侵犯至今尚无统一的诊断标准。最明确的包膜侵犯是肿瘤突破原有包膜，侵犯周围甲状腺组织。
对于不完全包膜浸润的诊断标准各家差异更大，多数人认为需要肿瘤细胞垂直于包膜纤维方向破坏包膜，呈蘑菇样浸润，同时浸润深度要大于包膜厚度的2/3，甚至近全层才可诊断。但有学者认为肿瘤如果不规则浸润并破坏纤维包膜，即使未超过包膜厚度的一半也可诊断。
在实际工作中，我们也常见到转移到骨或肺中的甲状腺滤泡癌，其形态同结节性甲状腺肿的滤泡非常相似。因此，只有知道已经转移了，我们的诊断才觉得容易，在术前或未发现转移前则要困难得多。因此说MIFTC不是完全凭形态学诊断的疾病，而是主要凭其生物学行为而诊断的疾病，遗憾的是我们至今尚不知道其生物学行为的根本机制是什么，也就尚无有效的办法确定诊断此种疾病。
鉴于目前的现状，有学者提出将包裹性高分化滤泡细胞肿瘤，伴有不明确的乳头状癌细胞核改变，无血管侵犯，无或有不确定的包膜侵犯者称为恶性潜能未定的高分化肿瘤(WDT-UMP)；将包裹性高分化滤泡细胞肿瘤，无乳头状癌细胞核改变，伴不确定的包膜侵犯，无血管侵犯者称为恶性潜能未定的滤泡性肿瘤(FT-UMP)，我认为这些称谓不失为对此类病变较为合适的诊断。
其实不伴血管浸润的包膜侵犯不影响患者的预后，而广泛的血管侵犯比有限的血管侵犯者预后差。因此，日本学者提出了一个甲状腺滤泡细胞肿瘤的新分类：
（1）良性肿瘤，主要为滤泡性腺瘤；
（2）交界性肿瘤，指伴或不伴乳头状癌型细胞核的包裹性肿瘤，伴或不伴微小包膜浸润，包括包裹性乳头状癌、包裹性滤泡亚型乳头状癌、恶性潜能未定的高分化肿瘤、恶性潜能未定的滤泡性肿瘤、仅有包膜侵犯的滤泡癌，上述肿瘤有淋巴结转移时应归入低度恶性/高分化滤泡细胞腺癌；
（3）恶性滤泡细胞腺癌，又进一步分为：
①低度恶性/高分化滤泡细胞腺癌，包括浸润性乳头状癌、伴有限（4灶）血管侵犯的MIFTC，无论有无淋巴结转移；
②中度恶性/中分化滤泡细胞腺癌，包括伴广泛（≥4灶）血管侵犯的MIFTC、侵袭亚型乳头状癌（如高细胞型、柱状细胞型、实性型、鞋钉型）、以及伴高级别组织学特点的包裹性乳头状癌；
③高度恶性/低分化滤泡细胞腺癌，包括低分化癌、岛状癌、伴间变转化的肿瘤和确诊时已有远处转移的肿瘤；
④致命性滤泡细胞腺癌，即未分化癌。这一分类除参考形态学外，可能主要基于患者的预后，故对我们理解甲状腺滤泡性病变具有一定的临床意义，但还需大规模病例的验证。作者：医院病理科陈杰
来源：中华病理学杂志年5月第43卷第5期
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