在年PD1刚现世的时候，很多国内的患者都会问我一个问题“我有肺结核，能用PD1吗？”面对这个问题，在当时没有任何依据的情况下，很难作答。近日，在查阅文献时，刚好看到了年10月发表的一篇个案+综述的相关文章，系统地回答了这个问题，整理一下供医患朋友阅读。毕竟作为曾经的结核大国（-年，中国年报告结核病患者数均在90万左右，是世界第三大结核病大国），这一问题临床还是很常见的。也许很多患者处于潜伏稳定状态而未知。
分享一下该研究的案例
患者是一个58岁的有20多年吸烟史的女性，2型糖尿病2年病史。年因肺腺癌确诊入院，EGFR/ALK阴性，PDL1表达为95%。
由于PDL1绝对高表达，患者初治采用了K药mg每3周一次的治疗方案，在K药治疗6周期后，复查PET-CT显示病灶有增大有缩小，呈混合性反应，整体表现为轻度的进展。
不过意外突然出现，在年7月29日，患者出现了1周多的咳痰史，伴高热、心动过速、低氧饱和度(体温39.2，心率，动脉血氧饱和度91%)。胸部X线片显示左侧肺中下区明显的阴影(图5)。CT血管造影显示左侧大肺实变肿块和空化区(图6)。医生考虑患者感染了肺炎，并进行了抗生素的治疗，但是没效患者依然出现发热症状。且微生物学检查也是阴性。又进行了支气管镜和支气管肺泡灌洗(BAL)显示AFB（抗酸杆菌）涂片阳性和TB（结核病）PCR阳性(未检出利福平耐药性)。而患者在开始免疫治疗之前是没有做肺结核检查的。
患者开始服用抗结核药物(RIFA4方案)。进一步询问病史提示，患者在10年前曾与活动性结核患者有过疾病接触，但没有潜伏结核或既往结核感染的记录。HIV也是阴性的。在服用抗结核药物6周后，痰AFB涂片阳性。
但是2周后胸部x光片显示新的双边网状、结节性肺浸润(图7)，进一步的胸部CT检查确认疾病进展,出现无数的双肺周边病变和新的肝脏病6段的转移(图8)。
随后患者开始化疗，培美曲塞+卡铂。经过四个周期的二线化疗后，PETCT复查显示病灶缩小，肺、肝、脾和淋巴结受累几乎完全缓解。
患者继续接受化疗和抗结核药物治疗，预计持续时间为9个月。
案例总结：患者在使用K药6周期后出现了典型的肺结核症状和肺部感染表现，10年前有结核密接史，但无明确的肺结核确诊记录。确诊TB后免疫终止，进行肺结核治疗。但疾病继续进展，改为化疗治疗，控制良好。
免疫治疗与结核
1.PD1/PDL1免疫有激活肺结核的可能，全球已累积多篇案例报道
文章的讨论部分，作者查询病汇总了截止.9pubmed上报道的免疫治疗伴发肺结核的案例报道，共有12篇报道15例患者。患者年龄介于48-87岁之间，男性为主。其中5例是肺癌、6例是黑色素瘤、2例是头颈鳞癌、1例是霍奇金淋巴瘤、1例是MERKLE皮肤癌。使用的免疫药物有K、O、T药。在4-36周确诊。所有患者在免疫治疗前均未检测TB，因此也无法完全确定是原发还是二次激活。在结核病确定后，3例患者继续免疫治疗，其他患者终止免疫治疗。因此，免疫引起结核复燃存在一定的比例。需要临床重视。在病史询问、免疫使用期间突发肺感染症状等情况下有一根弦。当然免疫到底能否引起结核复燃，仍需进一步的研究确定。
2.PD1/PDL1免疫为什么会引起结核复发？
大多数的结核处于潜伏状态，宿主的免疫能力是抑制细菌增殖的重要因素之一，机体免疫能力受到损害可引起受抑制结核菌的重新活动和增殖，大量结核菌从液化干酪灶释放形成播散。因此，原则上讲使用免疫抑制剂是会导致结核的复发，但是PD1/L1介导的是免疫的激活。那为什么会呈现出复燃激活的表现呢？
对此，文章中也直接点出并做了初步的解释。首先结论是机制还是不完全清楚。但是在部分临床前的研究显示，感染结核的PD1缺乏的小鼠活体及使用PD1的患者显示，CD4+T细胞分泌的IFN-a分泌增加，后者可以促进病菌复制和组织破坏。
此外，有研究已经证明了(PD-L1/PD-1)通路在对结核菌感染中的作用，在小鼠模型中，PD-1缺失对结核分枝杆菌感染和暴露于气溶胶结核分枝杆菌感染后的高细菌载量表现出显著的敏感性。与对照组相比，pd-1缺陷小鼠的存活率也显著下降，肺组织被发现有严重的坏死和炎症。另一方面，关于(PD-L1/PD-1)通路及其在人体T淋巴细胞细胞溶解活性中的作用的数据是相互矛盾的。然而，多个报告强调了使用PD-1抑制剂后肺结核感染有重新激活的可能。
3.肺结核激活后还能继续使用PD1吗？部分案例显示可以。
上述15例案例中，有3例患者在结核控制后继续使用了免疫治疗。而近期，pubmed上也再次报道了一例新案例。
患者在接受K药治疗后，发现肺结核，在进行抗结核治疗后，没有再次出现肺结核的复燃。但文章也提醒临床需要鉴别肺结核和免疫相关性肺炎。
参考文献：
Tuberculosisfollowingprogrammedcelldeathreceptor?1(PD?1)inhibitorinapatientwithnon?smallcelllungcancer.Casereportandliteraturereview
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