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目的
探讨血液灌流联合甲泼尼龙、他克莫司和／或环磷酰胺等治疗抗黑色素瘤分化相关基因-5（MDA5）抗体阳性皮肌炎合并快速进展性间质性肺病的疗效和安全性。
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方法
回顾性分析年3月～年11月在河北医科大医院治疗的抗MDA5阳性皮肌炎合并快速进展性间质性肺病12例患者，均使用HA树脂血液灌流器进行血液灌流治疗，同时联合应用甲泼尼龙、他克莫司和／或环磷酰胺等药物。收集患者治疗前后外周血淋巴细胞计数、白介素(IL)-6、IL-10、C反应蛋白、肺泡Ⅱ型细胞表面抗原-6（KL-6）、铁蛋白、动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压、肺部高分辨CT评分等指标。治疗前、治疗后2周及4周间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。
2.1常规疗法
所有患者均接受常规治疗：
①吸氧，严重者呼吸机辅助支持；
②甲基强的松龙40～80mg/d联合他克莫司2～3mg/d或者环磷酰胺0.4～0.6g/w；
③针对性抗细菌、病*、真菌等治疗。
2.2血液灌流治疗
采用健帆集团HA树脂血液灌流器，JF-A血液灌流机。以深静脉留置导管作为血管通路，与灌流器有效连接后，开始进行预冲并予静脉管路连接，给患者建立有效的体外循环和抗凝，起始速度80～ml/min，随后逐渐增加至～ml/min。肝素钠注射液首剂1.0～1.2mg/kg，逐渐增加至8～10mg/h，单次灌流时间2～3h，一般连续3天，个别连续5天。
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结果
3.1临床相关指标变化情况
①2例死亡，其余10例患者随访至今存活。
②经过4周治疗与治疗前对比，血清IL-6、IL-10、KL-6、铁蛋白、C反应蛋白明显下降（P值分别为0.，0.，0.，0.，0.），外周血淋巴细胞计数、动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压明显改善（P值分别为0.，0.，0.），肺部高分辨CT评分改善，但无统计学意义（P0.05），见表1。
③坏死性皮疹、红斑改善。
3.2不良事件及转归
12例患者中有1例在血液灌流过程中出现1次血压下降，暂停血液灌流并给予对症处理后血压恢复正常；2例患者出现一过性血小板下降，未予特殊处理，2日后复查血小板恢复正常。
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讨论
皮肌炎是1种原因不明的主要以皮肤、肌肉、肺部受累的系统性自身免疫病。典型的皮肤表现是Gottron疹和向阳性皮疹，肌肉受累主要表现为近端肌群对称性肌无力和肌肉耐力下降。而肺部受累临床表现为呼吸困难和咳嗽，多由呼吸肌无力或肺间质炎症所引起，并成为影响其发病率和死亡率的主要因素。
RP-ILD是指1个月内出现的影像学加重的肺间质性改变，进行性呼吸困难和低氧血症。抗MDA5抗体阳性的DM患者易患间质性肺病，其中以RP-ILD最为凶险，其死亡率高，预后很差，6个月生存率仅为41％。而造成RP-ILD的主要原因是肺泡巨噬细胞被过度活化，导致中性粒细胞活化和淋巴细胞细胞趋化因子的释放，进而引发病理性炎症，最终造成肺组织损伤。
MimoriT等研究显示抗MDA5抗体对DM患者的RP-ILD的诊断具有高度特异性，尤其是亚裔患者。KaWasumi等研究发现，抗MDA5抗体阳性的DM患者，血清铁蛋白、IL-6、IL-10等炎症介质水平明显升高，与病情活动度高度相关。Xu等研究表明，除抗MDA5抗体阳性外，CRP升高、淋巴细胞计数降低均是RP-ILD的独立危险因素。近年的多项研究报道了KL-6高水平表达可能与间质性肺疾病相关联，其作用可能是促进成纤维细胞增殖和迁徙，从而影响纤维化的发生和发展。
另有研究显示，抗MDA5抗体阳性的RP-ILD患者，因肺部损伤严重，肺功能明显下降，故肺部常常存在细菌、真菌、病*等混合感染，大剂量甲基强的松龙会诱发纵膈、皮下气肿，联合免疫抑制剂常常增加感染风险，且多数患者对常规的大剂量甲基强的松龙及环磷酰胺等治疗反应欠佳。Teruya等利用多粘菌素B纤维灌流器吸附内*素成功治疗血清抗MDA5抗体阳性的RP-ILD。
鉴于以上研究情况，本研究中所有患者在常规治疗基础上加用HA树脂血液灌流器进行血液灌流，经过2周及4周的检测指标观察，除2例患者合并严重肺部感染，呼吸衰竭死亡，其余10例患者存活，炎症介质血清铁蛋白、IL-6、IL-10水平明显下降（P0.05），外周血淋巴细胞计数明显提升（P0.05），动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压均明显改善（P0.05）。肺部高分辨CT评分前后对比虽无统计学意义（P0.05），但仍有改善，究其原因可能与观察时间短、影像学改善滞后于炎症因子清除有关。
血液灌流通过HA树脂血液灌流器，可在短期内将IL-6、IL-10等炎症介质快速清除体内，减轻炎症因子风暴，快速缓解病情，挽救生命。本组患者通过血液灌流联合药物治疗，临床症状及体征、相关检测结果如CRP、KL-6、铁蛋白等获得改善，且安全性好，10例患者随访至今病情进一步改善，总体疗效较好。
本研究因抗MDA5抗体检测只是定性分析，无定量分析，故缺乏治疗前后对照；且本组患者为回顾性分析，样本量较少，缺乏随机对照观察，还需扩大样本量并行病例对照研究进一步观察远期疗效。
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结论
血液灌流联合甲泼尼龙、他克莫司和／或环磷酰胺等治疗抗MDA5抗体阳性皮肌炎合并快速进展性间质性肺病具有较好疗效，且安全性较好。
钮含春，王晓*，戈海青，等.血液灌流联合药物治疗抗黑色素瘤分化相关基因-抗体阳性皮肌炎合并快速进展性间质性肺病12例回顾性分析[J].中国血液净化，,19（5）：-.
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文案整理：林伟雄
编辑：苏碧莹
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