林岚思永玉
昆明医院麻醉手术科
国际麻醉学与复苏杂志,,42(04):-.
DOI：10./cma.j.cn-?
CASEDISCUSSION
研究报道老年患者行腹腔镜下结直肠切除手术的数量不断增加，安全性不断提高。腹腔镜手术具微创优势的同时，CO2气腹及患者体位亦明显影响呼吸循环功能。目前，对老年患者实施腹腔镜结直肠切除手术仍缺乏统一的认识和标准。老年患者常合并多种基础病，器官功能代偿下降，术前基础病治疗效果不一等，都会导致围手术期风险增加。多学科诊疗策略（multidisciplinarytherapy,MDT）的实施为完善老年患者围手术期个体化方案提供保障。本例患者诊断结肠癌并不全肠梗阻，有明确肺源性心脏病（肺心病）病史、术前筛选出冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、血栓栓塞的高危因素，术中经历了呼吸和血流动力学管理的困难和矛盾，但预后良好。结合该病例并文献复习，讨论老年患者行腹腔镜下乙状结肠癌根治+回肠造口术的围手术期管理。
1病例报告
1.1 一般资料
患者，男，77岁，身高cm，体重60kg，BMI20.76kg/m2。因“反复咳嗽咳痰20余年，加重伴憋喘4年，腹痛腹胀3d”入院。完善相关检查，诊断乙状结肠癌并不全肠梗阻，拟全身麻醉行腹腔镜下乙状结肠癌根治+回肠造口术。
患者20余年来反复咳、痰、喘，加重4年，1年前因“心悸”住外院，诊断“房颤”，出院后未规律服用抗心律失常及抗凝药物，半年前双下肢水肿未经治疗。3d前因再次出现上述症状及腹痛、腹胀就诊于昆明医院急诊科，查胸腹部CT及血尿常规等，初步诊断为“①肠梗阻？②肺栓塞？”收住呼吸内科。
自起病以来，患者饮食差，便秘，小便无异常，体重近1年下降10kg。该患者否认既往高血压病、糖尿病、脑血管疾病等，吸烟50余年，1~2支/d。入院消化内镜（活检）及腹部CT检查示乙状结肠癌并不全肠梗阻。肺部CT及肺血管成像示肺气肿征、肺心病、双肺多发肺大泡、散在渗出灶、左肺下叶支气管痰栓，肺动脉未见明显栓塞征象；肺功能提示第1秒用力呼气容积（forcedexpiratoryvolumeinonesecond,FEV1）/用力肺活量（forcedvitalcapacity,FVC）55%，FEV10.97L（达预计值2.24L的43.3%），FVC2.51L（达预计值3.19L的78.7%）；动脉血气分析提示FiO%、pH7.46、PaOmmHg（1mmHg=0.kPa）、PaCOmmHg（昆明海拔m）。ECG提示粗大型心房颤动（房颤），胸前及下壁导联T波低平、倒置、双向；动态ECG可见持续性房颤并中速心室率，总心率次/24h，最慢?平均?最快心率分别为72次/min?95次/min?次/min，异位节律不多见，下壁导联ST段压低0.10~0.15mV，T波持续倒置；术前两次超声心动图提示肺心病肺动脉高压改变及左心重构表现；心肌损伤标记物检测提示慢性心肌损伤。感染指标升高不显著，肝肾功能、电解质及凝血指标无明显异常。
患者住呼吸内科期间，主要诊治措施包括胃肠减压、甘油灌肠等针对不全肠梗阻的保守治疗，后患者恢复排便及少量经口流质饮食，予低分子肝素抗凝，抗生素防治肺部感染和肠源性感染，持续低流量吸氧及呼吸功能锻炼，排除“肺栓塞”后，拟行手术转入外科。术前2d在心内科指导下加用琥珀酸美托洛尔（生产批号：J，AstraZeneca，瑞典）口服、呼吸科行纤维支气管镜吸痰取痰栓，术前1d停用低分子肝素。术前液体入量~ml/d。
1.2 麻醉访视
体温36℃、心率89次/min、血压mmHg/65mmHg、呼吸频率16次/min、SpO%（空气状态下），一般情况欠佳、神清、对答切题、可平卧。张口度正常，MallampatiⅡ级，气管居中，头颈活动度正常。双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，房颤心律，腹平坦，未见胃肠蠕动波，触诊软，左下腹轻压痛，反跳痛不明显，双下肢无水肿。术前未绝对卧床，病前体能状态以代谢当量（metabolicequivalent,METs）计达5METs，目前纽约心脏病协会心功能分级Ⅱ~Ⅲ级。
术前评估存在的主要矛盾：①乙状结肠癌并不全肠梗阻的患者多存在体液丢失、低蛋白血症、营养不良、内环境紊乱及肠源性感染，目前患者保守治疗有效，营养及内环境尚可，经口饮食有益于保护肠黏膜屏障。②肺心病肺动脉高压、右心衰病史、房颤心律对补液量和速度的耐受差，继而影响左心射血、心排血量（cardiacoutput,CO），给围手术期容量管理和心功能维护带来挑战；潜在的高血压病及高血压性心脏病、冠心病改变带来围手术期心脏缺血事件的风险。③腹腔镜下乙状结肠癌根治术中的CO2气腹和极度头低位影响呼吸循环功能。评估结论：患者手术属限期范畴，不存在绝对禁忌，ASA分级Ⅲ级。
术前制定的主要策略：①保证氧合、避免呼吸性及代谢性酸中*和气道高压；②以每搏量（strokevolume,SV）及CO为主要目标导向的偏限制性补液策略；③肺保护性通气策略；④ICU多器官监护治疗。
1.3 麻醉过程
患者入室一般情况可，心率68次/min、血压mmHg/95mmHg、呼吸频率16次/min、SpO%（空气状态下）。氧流量6L/min吸氧去氮同时，局部麻醉下左桡动脉穿刺置管接Flotrac/Vigileo监测有创动脉血压及CO。给予舒芬太尼（生产批号：H，宜昌人福药业有限责任公司）15μg、依托咪酯（生产批号：H，江苏恩华药业股份有限公司）18mg、丙泊酚（生产批号：J，FreseniusKabiDeutschlandGmbH，德国）40mg、罗库溴铵（生产批号：H，浙江仙琚制药股份有限公司）50mg，行快诱导气管插管，术中维持七氟醚（生产批号：，丸石制药株式会社，日本）0.7~0.8MAC、丙泊酚0.8mg·kg?1·h?1、瑞芬太尼（生产批号：H，宜昌人福药业有限责任公司）0.07μg·kg?1·min?1、右美托咪定（生产批号：H，江苏恒瑞医药股份有限公司）0.4μg·kg?1·h?1，罗库溴铵10mg/h间断静脉注射追加，后考虑纠正镇痛不足、减少高浓度吸入麻醉剂对血管自我调节机制的影响、减少长时间泵注右美托咪定带来的血压下降影响，故调整麻醉维持为丙泊酚4mg·kg?1·h?1、瑞芬太尼0.15μg·kg?1·min?1、舒芬太尼间断静脉注射（总量75μg），右美托咪定逐渐减量后停用，罗库溴铵10mg/h间断静脉注射。
术中主要的呼吸和血流动力学事件是手术0.5h后出现PETCO2及气道压升高，分别为54mmHg、31cmH2O（1cmH2O=0.kPa），增加肌松剂改善胸廓顺应性、减少潮气量、增加呼吸频率但效果不佳。基础SV34ml，CO2.4L/min，于手术开始后逐渐出现血压、SV、CO下降及心率增快，无尿，高CVP，在极度头低位及气腹压力影响下，CVP达22mmHg，此时补液量ml，依次尝试去甲肾上腺素（生产批号：H4301，远大医药有限公司）4μg间断静脉推注、去甲肾上腺素0.μg·kg?1·min?1静脉泵注效果不佳，以间羟胺（生产批号：H，北京永康药业有限公司）1.4μg·kg?1·min?1泵注。术中间断动脉血气分析监测，插管后pH7.、PaO.3mmHg、FiO%、PaCO.7mmHg、碱剩余2.2mmol/L、乳酸1.0mmol/L、Hbg/L、Hct34.5%；至手术进行1.5h复查血气pH7.、PaO.4mmHg、FiO%、PaCO.5mmHg、碱剩余?4.8mmol/L、乳酸0.8mmol/L、Hbg/L、Hct36.8%；提示严重呼吸性及代谢性酸中*、氧合下降、血液浓缩可能。判断存在肺动脉高压进展、右心衰的诱发因素，同时有容量不足依据。遂与术者沟通减轻头低位、逐步调低气腹压力（13mmHg→10mmHg，未影响手术视野），予较慢速度（0.5hml晶体）的补液试验，依据△SV判断补液试验（+），并伴血压、CO上升、心率下降，少量尿，CVP降至17mmHg，继续动态监测动脉血气分析pH7.、PaO.1mmHg、FiO%、PaCO.7mmHg、碱剩余?5.0mmol/L、乳酸0.8mmol/L、Hbg/L、Hct33.7%，提示氧合提升、CO2潴留减轻，说明肺循环灌注改善，呼吸监测显示PETCO2逐渐下降至39mmHg，气道平台压逐渐下降至29cmH2O以下。后续依据△SV及CVP，观察补液所带来的容量反应性不佳，且输注20g白蛋白造成的容量扩张将增加右心前负荷，遂予呋塞米（生产批号：H，上海禾丰制药有限公司）2mg静脉注射、米力农（生产批号：H，鲁南贝特制药有限公司）0.3μg·kg?1·min?1静脉泵注，加用米力农后，外周阻力（systemicvascularresistance,SVR）仍然高达Dyne·s·cm?5，逐渐减量停用缩血管药物，加用硝酸甘油（生产批号：H，北京益民药业有限公司）0.5~0.7μg·kg?1·min?1静脉泵注，观察心率无明显反射性加快。手术历时4h，失血ml、尿量ml、入量0ml（胶体液ml、晶体液ml）。手术结束时心率85次/min、血压mmHg/85mmHg、SV35ml、CO2.7L/min、CVP7mmHg、SVRDyne·s·cm?5、PETCOmmHg、气道压16cmH2O。术毕以米力农0.3μg·kg?1·min?1、硝酸甘油0.7μg·kg?1·min?1静脉泵注维持，带气管导管送入ICU治疗。术中干预措施还包括气道压下降后，逐渐增加呼气末正压（positiveendexpiratorypressure,PEEP）支持（3cmH2O→6cmH2O），气腹撤离后，实施间断肺复张手法。
1.4 术后恢复情况
患者入ICU后，接心电监护：心率92次/min、血压mmHg/55mmHg、SpO%、CVP7mmHg。立即查动脉血气分析：FiO%、pH7.、PaO.1mmHg、PaCO.2mmHg、碱剩余0.9mmol/L、乳酸0.9mmol/L、血糖8.7mmol/L、Hbg/L。血压、氧合急剧下降。行床旁超声探查，见下腔静脉宽度2.2cm，且变异度不佳，右心收缩欠佳，左心收缩良好，听诊双肺呼吸音清，无干湿性啰音。在原基础上，使用多巴酚丁胺（生产批号：H，上海上药第一生化药业有限公司）2~4μg·kg?1·min?1滴定、去甲肾上腺素0.01~0.06μg·kg?1·min?1静脉泵注，逐渐减量并停用硝酸甘油，间断泵注托拉塞米（生产批号：H，南京优科制药有限公司）2mg/h利尿。入ICU12h液体负平衡?1ml。次日晨查房循环平稳，考虑患者术前体液丢失、已液体负平衡、SV及CO持续波动在30ml及3.0L/min低水平，拟在补液试验指导下达到出入量平衡，但补液试验（—），容量反应性不佳，综合观察患者乳酸一直正常、血管活性药停用后循环平稳，不存在容量不足依据，遂改变策略，不谋求SV及CO达到正常参考范围。患者ICU监护治疗2d转回普通病房，每日补液予生理需要量，近正负平衡，术后第4天拔出胃管，少量流质饮食，术后10d出院。
2分析与讨论
2.1 老年患者行腹腔镜结直肠切除手术的可行性和安全性
腹腔镜辅助结直肠切除手术自年报道开始，该类型手术量不断增加。许多研究得出结论，术后的短期或长期结局都显示出腹腔镜手术的优势，短期多指术后3个月内，评价指标包括术后疼痛、肠梗阻持续时间、感染、肠功能恢复时间、肺功能、再次手术率、中转开腹率、住院时间以及3个月内病死率等。长期结局的评价指标包括肿瘤复发、肠黏连、切口疝以及由以上原因导致的再次手术率和远期病死率等。但这些研究尚缺乏足够证据判断相关的结局是否直接由手术方式的选择决定。在发达国家，结直肠肿瘤是癌症第二大高发肿瘤，超过70%患者的年龄大于65岁，故不断有研究探讨老年患者实施腹腔镜下结直肠肿瘤手术的可行性及安全性，大多结论为：与开腹手术相比，腹腔镜手术的短期和长期结局与之相当，老年结直肠肿瘤患者适宜实施腹腔镜手术。然而，尽管大多数研究认为年龄不是选择腹腔镜手术的禁忌，但伴随年龄增长带来的基础病增加、肿瘤晚期病程等影响了腹腔镜结直肠肿瘤术后近远期总体结局，且现有研究多为回顾性，在不同年龄组的术式选择上存在偏倚，故目前尚无针对老年患者腹腔镜结直肠肿瘤切除术的统一认识和标准。有研究建议对于存在充血性心力衰竭或中重度慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease,COPD）的老年患者应慎重选择腹腔镜手术。
2.2 腹腔镜手术气腹调节的策略
CO2气腹会明显影响内脏器官功能、血流动力学和呼吸功能，类似于医源性腹内高压。健康成年人腹内压（intra?abdominalpressure,IAP）为0~5mmHg，监护室重症患者由于液体潴留、腹部手术、呼吸机正压通气可致IAP维持在5~7mmHg。世界腹腔间隔室协会定义持续IAP12mmHg为腹内高压，即使IAP12mmHg亦可影响腹内器官功能，包括腹膜损伤、内脏血流减少、内脏黏膜氧合障碍、术后疼痛等。中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组年发布《腹腔镜手术麻醉常规》提到IAP≥15mmHg会对呼吸循环造成不利影响，对伴心脏疾病患者，建议采用更低压力（8~10mmHg）建立气腹，且充气起始阶段应使用较低流量。气腹对呼吸系统的影响机制在于膈肌上移，肺底受压后肺顺应性下降，导致气道压力升高、功能残气量下降、潮气量及肺泡通气量减少，从而影响通气功能；通过干扰肺内气体分布和通气/血流比损害氧合，从而影响换气功能。气腹对腹内器官、呼吸循环的影响不仅与腹内高压机械性压迫有关，也与酸碱失衡有关，呼吸性及代谢性酸中*可导致交感兴奋，儿茶酚胺、垂体后叶激素等缩血管物质释放增加，影响心脏传导和收缩力、增加心肌氧耗，增加肺循环阻力或影响肺血流分布，进一步加重血流动力学和氧合障碍。
因此，欧洲腹腔镜手术指南建议在保证手术医师有足够腹腔操作空间的前提下采取可能导致最低IAP的气腹压力，而不是维持标准IAP的气腹压力。Diaz?Cambronero等的研究综合考虑了腹腔内容积、CO2充气量、肌松程度、腹壁预牵张、患者体位、胸腔内压、患者的人口学差异等因素，得出结论为在腹腔镜结直肠手术中个体化气腹策略是可行的，可以较低的气腹压力保证手术所需。
2.3 腹腔镜结直肠手术中屈氏体位对呼吸循环的影响
屈氏体位对呼吸功能的影响主要在于膈肌上移牵张直接导致膈肌和肺的炎性损伤，功能残气量减少，影响肺内气体分布和交换，尤见于老年、肥胖患者。屈氏体位对血流动力学的影响是双向的，需要综合考虑膈肌上移导致的心脏转位的机械性因素，影响静脉回流的胸腔内压力和重力作用等。Kalmar等研究的机器人辅助内镜下前列腺癌根治术中，极度头低位联合气腹很好地互补代偿了循环呼吸功能。
2.4 心脏病患者非心脏手术的评估及管理
年中华医学会麻醉学分会发布了《冠心病患者非心脏手术麻醉及围手术期管理的专家共识》，它借鉴了年美国和欧洲的非心脏手术患者围手术期心血管评估处理指南。年中华医学会麻醉学分会发布了《中国老年患者围手术期麻醉管理指导意见》（《指导意见》）。我们结合本病例，介绍相关的评估和处理思路。
该患者为乙状结肠癌并不全肠梗阻，经保守治疗后梗阻缓解，属限期手术范畴。是否存在限期手术的心血管禁忌证，主要考量两大方面：一是心功能储备，二是是否存在活动性心脏病。通过体能状态评估（METs评分体系）了解心功能代偿情况，代偿良好的患者手术创伤的耐受性明显提高。目前，广泛认可的是体能状态4METs，则心血管危险大幅度增加。而心功能失代偿的患者，判断其心衰来源，给予适当治疗仍可能为手术创造条件。另外，根据共识、指南，存在不稳定心脏病是择期或限期手术的禁忌，总结为以下几种：不稳定型冠心病、失代偿性心衰、严重的心律失常、有明显症状的心瓣膜疾病。该患者存在的主要矛盾是，其超声心动图所见的心脏结构功能改变提示存在舒张性心功能不全，而心房颤动合并心室率偏快进一步影响心脏充盈和射血并增加心肌氧耗。这也是在术中力求控制心室率、维护良好血压以达到保证冠状动脉灌注的原因。麻醉医师亦应了解手术规模和创伤带来的潜在心血管不良事件风险，例如本患者属于中度手术风险，主要心血管不良事件可能性为1%~5%。《指导意见》推荐对于老年危重患者应根据需求采用每搏变异度/脉压变异度与经胸超声心动图/经食管超声心动图联合监测，指导容量、心脏功能、氧供需平衡等监测，实施早期预警及干预。
2.5 呼吸系统疾病的评估及管理
《指导意见》指出术后肺部并发症比心血管并发症更为常见，并且与围手术期不良事件发病率和病死率相关。术后肺部并发症包括肺不张、支气管痉挛、肺炎、肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征和呼吸衰竭。年龄60岁是术后肺部并发症的一个显著危险因素。术前合并COPD的患者应仔细询问疾病类型、持续时间、治疗情况等。术前应做肺功能和血气分析检查作为围手术期管理的基线指导和呼吸衰竭风险预测。急性呼吸道感染建议择期手术推迟至完全治愈后1~2周。该患者尽管肺CT示肺部散在渗出灶，但术前访视咳痰喘症状及肺部啰音不明显、无发热、感染指标升高不显著，术前给予抗感染、持续低流量吸氧、呼吸功能锻炼，这给术后呼吸功能恢复提供了良好基础。
云查房点评：
1手术方式
罹患结直肠肿瘤老年患者接受腹腔镜手术的数量和经验不断增加，年龄不是腹腔镜手术的禁忌，其微创优势对患者术后疼痛减轻、呼吸功能恢复创造良好条件，对于术中出现的由于气腹和体位所造成的呼吸循环影响，应由麻醉医师和外科医师协同解决，双方应谋求默契，把握好腹腔镜中转开放手术的转换指征。对于一些极端病例（譬如扩张型心肌病、肺心病患者），建立气腹时应密切注意膈肌上抬导致的心脏转位、缺氧和CO2潴留诱发的肺动脉高压。
2术前心血管评估
患者确实存在冠心病可能，病情允许可考虑进一步筛查冠心病，基于存在的舒张性心功能不全、房颤合并心室率偏快、肺心病，术前可给予口服小剂量洋地*类+β受体阻滞剂。术中目标应强调控制心室率以改善心脏充盈、前负荷，从而优化心脏射血；同时维持良好血压和冠状动脉灌注，血管活性药的选择是合适的，但要考虑硝酸甘油扩张小动静脉在减轻后负荷、增加CO、减少静脉回流、降低右心衰风险时，应避免引起反射性心率加快，而实际上该患者心率反射加快不显著。肺高压患者使用缩血管药物需谨慎，可能诱发肺高压进展。
3术中呼吸参数的设定
建议调整吸呼比，延长呼气时间更有利于CO2排出。对术中气腹的调整，在深肌松背景下，气腹压力可以调整到8~10mmHg，而术后特异性肌松拮抗剂可解决肌松残留问题。正常PaCO2与PETCO2相差3~5mmHg，严重CO2潴留且COPD患者的小气道损害应考虑更高的PEEP支持，否则严重的高碳酸血症还将引起血中儿茶酚胺增加，从而加快心率、影响心脏射血。麻醉医师在肌松条件下测定呼吸力学指标是可行的，理想的外源性PEEP是80%内源性PEEP水平。理想状态是测定患者跨肺压。为及时发现气胸，亦应予肺大泡侧的胸部物理听诊。
4肺高压诱发因素的预防与循环监测
通气策略应避免肺泡过度膨胀压迫肺血管床；控制心率，避免左心房淤血继而肺循环静水压增加；纠正呼吸性及代谢性酸中*。
每搏量变异度在这类患者中不可靠，但每搏量指数有价值，如果联合超声技术则监测更趋完善。麻醉医师的术前评估包括两大方面，外科情况（如手术方式、创伤程度等）；评估患者情况始于病史、体格检查，而非依赖各种检查，肠道手术患者术前的容量状态、肠梗阻严重程度应是访视重点。而肠道手术“液体零平衡”的策略可能导致器官灌注不足和功能受损，已经淘汰，目前提倡液体量适当宽松。对于危重患者呼吸循环评估是突出重点，对此类患者的呼吸系统评估，肺功能和动脉血气分析的价值在于提供围手术期管理的基线参考、危险分层的依据、预估术后呼吸支持的方案。COPD患者术前须有呼吸专科医师指导，主要治疗措施包括抗感染、扩张支气管、低流量吸氧等。
5麻醉药物选择
建议选择丙泊酚诱导，可更好地预防支气管痉挛，而依托咪酯直接导致气道阻力增加、抑制肾上腺皮质功能，不适宜这类患者。本病例麻醉维持首选七氟醚，更好地预防支气管痉挛。就苏醒策略而言，应当力求尽早麻醉复苏和拔出气管导管，预防支气管痉挛和肌松残余，为患者快速康复创造条件。
云查房专家组（按姓氏汉语拼音排序）：
白文伟（昆明医院心内科）
顾尔伟（安徽医院麻醉科）
姜利（医院ICU）
刘克玄（医院麻醉科）
刘学胜（安徽医院麻醉科）
李洪（陆*医院麻醉科）
李永怀（安徽医院呼吸科）
思永玉（昆明医院麻醉科）
孙锋（昆明医院普通外科）
王天龙（医院麻醉科）
王晶（医院急诊科）
薛张纲（医院麻醉科）
张志功（安徽医院血管外科）
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