此次分享的病例是一个初诊的病友，由于病情比较复杂，短时间内无法确定分期，尤其是胸膜那里情况尤为复杂。患者想进行手术，但因为疫情的缘故只能作罢，医院建议她做会诊之后再考虑。希望MDT讨论群可以给到这位患者治疗上的帮助，也希望有类似情况的病友可以通过此次讨论得到一些有用的经验。
病例
病人基本情况：
右肺上叶肺癌可能性大，第七肋骨骨密度增高，右肺上叶，下叶多发结节，叶间裂胸膜多发结节样增厚。
确诊时间：
.5
病理类型：
高分化肺腺癌
治疗经过
年5月6日，医院增强ct。报告结果为右肺上叶肺癌可能性大，第七肋骨骨密度增高，右肺上叶，下叶多发结节，叶间裂胸膜多发结节样增厚。住院检查了骨扫，头颅增强核磁，腹部增强ct，颈部淋巴彩超，无异常。背部穿刺，病理为高分化腺癌。医院对病理会诊。
5月21日，做pet.ct，无法分期。
5月27日，燃石基因检测，21突变还有m2d2扩增。现服用凯美纳20天。
讨论
张瑜
尊敬的各位老师，我是想求助以下几个问题。
1.关于分期，目前没有具体分期,根据现有检查，分期结果是什么？
2.胸膜处的多发样结节增厚，应该怎么定性？是转移了吗？
3.是否能行根治性手术？如果不能手术根治，应采取什么治疗措施？
4.能否帮我们看一下增强ct的影像光盘，看一下具体胸膜处的结节是不是转移？
5.我们基因检测有m2d2扩增，是不是国内国外所有的免疫治疗都无法应用？
6.我们现在服用凯美纳20天，是否应该换药或者联合别的药例如贝伐珠单抗治疗?
7.目前是应该去做个胸腔镜看看，还是就按照晚期服药治疗？
8.如果日后将胸膜及其他小结节吃药或治疗，控制消失，是否还能进行手术？对于我妈妈这种情况，目前来说最好的选择是什么?叩谢各位老师。
鹰
医院给我岳父做的FDG为代谢剂的PETCT，后来核医院医院在做一个FAPI做代谢剂的临床试验，可以从肿瘤生成机制的角度来判断我岳父左肺门淋巴结以及纵隔淋巴结的性质。北肿有这个FAPI做代谢剂的临床，如果被选入，是免费的，就是需要多做一次PETCT。
张瑜
多做一次pet对身体影像大吗？我们胸膜没有高代谢，但还是给出了可疑转移的结论。
鹰
我觉得为了获取相对比较准确的结果，多做一次PETCT影响不大。
申大夫
患者目前的难点是分期，而分期的难点主要是肺内的小结节是否定义为转移性？
正常情况下，肺内小于2cm的结节，petct的阳性率小于50%。即使小结节是转移性的，petct也有可能会显示不出来高代谢。但是观测结节位于叶间裂旁，而且为非圆形的结节，从影像学角度，不太支持转移性结节。其次组织基因检测发现了基因突变而血液没有发现基因突变证明血液中肿瘤DNA片段不足。如果肺内结节是转移性，那么血液中查到阳性突变的概率在85%以上。
综合以上两点考虑，结节为良性的可能性偏大。
患者可以尝试型循环肿瘤细胞检测，如果循环肿瘤细胞是阴性的，基本可以排除血液转移的可能。
21突变最佳的治疗手段应该是特罗凯。或者是双倍计量的凯美娜治疗。有mdm2扩增，那么联合贝伐单抗可能疗效更好。
如果结节为良性，那么尝试靶向治疗后转移结节应该没有变化，如果结节为恶性。尝试靶向治疗后有可能结节继续缩小或者消失。如果靶向治疗后结节进一步增大，那么考虑为恶性，而且靶向治疗无效。只要明确为良性，那么可以考虑手术切除原发病灶。
因此我的意见是应用贝伐单抗联合特罗凯治疗一个月以后复查ct，根据复查的结果决定是否手术切除治疗。
张瑜
谢谢您的诊断。同时胸膜处的多发结节样增厚，您怎么看?
申大夫
我的意见是观察靶向治疗的疗效。无论是增大或者缩小都考虑是恶性的，如果是没有变化，那么考虑良性可能性大，在观察之前我现在个人推测也是良性的可能性大。但是下页叶有一个浅淡磨玻璃结节，有点像是原发的早期的恶性肿瘤。
张瑜
您建议我们现在去做那个循环肿瘤检测吗？我们现在服用凯美纳20天了。
申大夫
凯美娜也有可能会让血液中的游离肿瘤细胞数目变得非常少，所以现在做可能不是一个好的时机。
张瑜
如果下叶是恶性的，是不是也能做手术?
申大夫
这个需要请教外科医生，我认为如果是孤立的两个原发肿瘤是可以分别手术的。
张瑜
好的好的，感谢您。因为这样的会诊机会太难得了，我还想多麻烦老师，能否给分析一下我们的基因检测结果。如果没办法手术，我们下一步该如何用药?我们有这个mdm2扩增，是不是完全没办法用免疫?
申大夫
我经验不足，对于这个基因的了解很浅，就是预后很不好，肿瘤进展非常快，免疫治疗无效，所以不建议免疫治疗，还是请教一下其他老师吧。
耿大夫
1.右肺上叶尖后段软组织结节，上叶体积缩小，肺癌诊断明确。
2.右肺门可见小淋巴结，转移不除外。
3.右侧叶间胸膜结节大部分呈长条状，个人觉得转移的可能性不大。
4.右上肺含空腔小结节，性质待定，需要隔期复查，不考虑转移。
5.右下肺磨玻璃密度结节，边界稍模糊，炎性结节可能，不考虑转移，可以三月复查，如无变化，需长期复查除外原位癌。
张瑜
耿大夫你好，我想问一下最后一句的原位癌是什么意思？是不是就是这个也可能是原发的意思?就算是恶性，也倾向于不是转移对吗？
耿大夫
对，就是这个意思，你理解得没错！这种结节不像是转移瘤。
攀攀
我觉得胸膜那里转移的可能性大，现在外科手术机会不大。上叶尖后段这个位置也不太好做。我建议可以先凯美纳治疗。先不联合贝伐，一个月后复查CT再决定能否手术吧。其他的小结节可以先观察。
鹰
相当于张瑜家采用以下新辅助靶向治疗之后看看能不能降期手术。
攀攀
是的。现在还不到纠结免疫治疗的时候。
张瑜
攀攀您好，那什么样的情况下是可以达到降期手术的标准?是不是必须把胸膜处的结节都吃靶向吃到消失，同时没有其他的转移，才可以进行手术?那样的手术是姑息手术还是根治手术呢？
攀攀
如果胸膜结节都消失了，说明胸膜是有转移的，这种情况也不手术了。如果没有变化，占位有明显缩小，就可以胸腔镜探查。如果不是胸膜转移可以根治手术。
耿大夫
肿瘤和叶间胸膜关系确实很密切，刚开始也觉得是转移，就是形态从冠状和矢状位看大部分都是长条的。
鹰
年在京召开的晚期非小细胞肺癌诊治进展与困惑学术研讨会上，医院的阮*忠主任代表李福根主任做的一个报告，介绍的就是一个经凯美纳四个月后从IIIA降期之后，进行的手术，之后病理诊断确定为IA期。
张瑜
可能我们这个医疗条件不是太好，我们是内蒙古赤峰的，倒是离北京很近。
攀攀
这种情况，外科一般不会直接手术的。北京现在很难住院。要么就先吃药吧，吃1-2个月都可以，能手术也不影响，1个月复查一下再决定也可以。
耿大夫
影像学不像，但不能排除，可以先靶向治疗看看它的变化。
鹰
这种经凯美纳降期之后的手术，病例很少，而且当时与会专家也提出了几个很重要的问题：这例病例便显出埃克替尼对于此例患者临床治疗的意义，起到了降期降级的作用，并且没有在手术中便显出危险性的提高，预后良好。但是仍然有几个问题有待解答：例如埃克替尼能否广泛成为术前新辅助的治疗药物，应用条件如何？治疗时间为四个月是否是最合理的？以及术后病理是否能够作为该患者的病理分期？
张瑜
那您指的降期手术，是指要吃凯美纳吃到什么状态才能手术?我们现在能降期吗？胸膜处如果是转移，是不是就没法降期了？
鹰
那个降期手术的病人，是吃了四个月凯美纳，但是否最合理，这个我不清楚，看看其他医生的建议吧。
攀攀
你家不是为了降期，是为了看其他病灶情况。术前新辅助靶向药物，我们科做的挺多的，吃1-4个月的都有。主要是为了降期，避开大血管。
张瑜
?我们这种情况就不是为了降期，是为了看胸膜处的变化是吧？
攀攀
是的，你现在可以在你家呼吸或者胸外约个胸腔镜探查，两手准备也可以。
张瑜
胸腔镜会不会伤害很大，或者造成扩散转移之类的呢？
攀攀
这个具体跟你们那边做胸腔镜的大夫沟通一下，取个活检，伤害不大。具体怎么做还得问他们。现在所有的影像都定不了性质。
张瑜
我们其实刚从北京回来也就20天，我当时走的时候预约了7月6日，也就是服凯美纳一个月后的增强ct。现在这种情况还能进京拍片，之后挂号找医生看吗？
攀攀
应该可以拍，网上提前约个胸外科号。你手术意愿也挺强的是吧，患者还比较年轻。可以约胸外二科杨跃、吴楠、闫石、吕超、王亮、李少雷的号。跟他们好好讨论一下你家情况。也不是完全没有手术机会。
张瑜
攀攀老师，我还有一个疑问，为什么吃药后胸膜的结节没有了，还不能做手术啊？是不是怕通过血液转移了，只是胸膜上发现的早，而其他部位没发现啊？
攀攀
确定胸膜转移那就是IV期，没有手术机会了。
张瑜
老师们，现在要不要考虑用药消炎，来判断右下肺结节到底是炎症还是转移的啊？但是我们同时也在吃靶向，会不会没有控制变量，分不清哪种药在起作用啊?
黛
刚刚学习了这个病例，也学习了各位老师分析的内容，目前主要问题是分期，以明确手术是否可以获益，也鉴于当下疫情所在，所以我也倾向暂时TKI治疗，观察肺内及胸膜病变的变化，以鉴别部分阴影性质。另外鹰版提到的FAPI，我没有认识，但很期待，如果不增加费用，是否可以尝试？抗炎暂时不考虑吧。
徐飞
看了各位意见，感觉确实胸膜处不太放心。下肺磨玻璃病灶也不好说，是否考虑外科切除需要慎重考虑，毕竟手术创伤不小。
如果目前有靶向提示药物，可以考虑先药物治疗看看效果。局部病灶控制，越早期的越合适射波刀。因为病灶单一，体积越小，控制越好。如果您这个病例就原发灶，是可以考虑做射波刀的。但是你胸膜累及的就不太好说。如果原发灶和胸膜累及一起囊括在内治疗，可能体积太大，对肺的损伤有点大。
底下的磨玻璃影，如果说单一一处病灶，射波刀控制是一个比较好的选择。局部病灶也能够压住，能控制住，而且基本是无创。
我们现在如果不是中心型的，就离气管食管比较近的这种病灶，有的我们选择也不打金标直接外扩，这样也是可以的。如果是外周病灶，我们给到15GY/3F或18GY/3F都行的。
您这个我觉得像各位说的先吃靶向药看一看，不要轻易决定手术。如果TKI效果很好，病灶在缩小，那就继续这个方案。如果后续病灶有进展或者有新发病灶，TKI效果一般的时候，再考虑改变治疗方式或加入其它治疗。
我个人觉得肿瘤治疗不光是肺癌，就其他癌种来讲让大家参考一下，就像打太极一样，就是好多病啊，你通过手术，包括放疗化疗靶向，甚至免疫，你可能不可能完全治好。就是你很难达CR完全治愈，而且一般患者分期也没给你这种机会，所以我们现在讲究的治疗方式，我建议就是多种治疗，综合结合的，这种综合治疗能够使这个机体和肿瘤之间达到一个动态平衡，相当于打太极。就是说你不可能说把把肿瘤完全的杀死，但是你能让患者跟他维持一个动态平衡就可以了。
我手里大约有十几个就是四期3B的肺鳞癌、腺癌都有，也有那个靶向提示的，也有没有的，都是没有选择手术，也没有选择传统的放化疗同步，就是射波刀治疗原发灶，然后后续用各种方案维持治疗，达到这种平衡目前还都不错。
张瑜
各位老师，我请教一下大家，我妈服用凯美纳今天20天了，昨天开始反映肿瘤的位置疼。以前也疼过但不严重，确诊以来一直都没啥症状。这次疼的比以前频繁，是药物在起作用吗？还是病情加重?
鹰
问题不大，再观察观察。
攀攀
徐老师，看到这个病例让我想起个问题请教一下，像现在这个病人，右下肺的这些磨玻璃，除了那个大病灶，如果别的地儿有一个高度可疑，切除范围不大比如楔切，可以能顺手切了。但是有很大一部分人只能分批手术，慢慢等待它长大，再切。有人可能以后就不能切了。就是对于这种特别多的小结节，良恶性混杂的，切不能切，让人抓狂的小结节，射波刀能不能像打地鼠一样精准的照射。因为里面会混杂良性的，处理5-6个，顺带了良性的，对肺的损失有多大呢？对后续治疗会有影响吗？全肺切除的患者后续治疗就很受限制。
徐飞
射波刀同一侧肺三个以内都可以一起处理，然后同时复量也行，这样的话患者第一这个也比较节省费用吧，因为涉及到是按次收。
对肺的损伤来讲，也看那个病灶体积，如果病灶体积越小，损伤越小，像是这个患者的话，如果考虑就是那个原发的大的病灶，和底下磨玻璃影可以一起处理，就像您说的打地鼠一样，分别处理也是可以的，但是那个胸膜那个增厚那个可能就不太好判断。这种原发肺癌的一般同侧肺或对侧肺存在磨玻璃影，而且之前没有后出，就是发现疾病之后又出现的，也确实要警惕。
很多这种患者就是其实分期来讲可能根据原先分期并不晚，但是同侧或对侧肺确实有这种磨玻璃影，其实对于外科来讲有时也很棘手，就像您说的，要是再分批手术，同时切肯定患者这个耐受能力受不了。射波刀的对肺的损伤不大，比普通的放疗要小很多，可以处理这种。
攀攀
如果这个病人右上中肺叶都切除了呢？也可以对下叶的磨玻璃做射波刀？因为她右肺只剩一叶，下叶做射波刀后，余肺还有功能吗？不影响后续靶向和化疗吗？
徐飞
磨玻璃一般可以尝试，前提对侧肺功能良好。治疗前肺功能系统评估，剂量不选太高，能控制就好。
攀攀
我担心剩右肺一个叶，如果做完射频，右肺下叶功能不太好了，只剩左肺，后续治疗会有些受限。如果射频完，右肺下叶没有照射区域功能还可以，其实可以尝试。临床很多这样病人，不知道怎么选择好。他们有再次手术的，有选射波刀的，也有选择射频的。也有不处理观察的，也有药物治疗的。我就在想到底哪种方式对肺损伤最小。
鹰
我认识两个ALK病友，确诊时都是四期，后来经过培美化疗，还有克唑替尼治疗后，PETCT显示淋巴结都没有代谢，就剩下肺尖的原发病灶，然后选择的射波刀做掉原发病灶，获益一年到两年，再次复发后用射频消融又稳定了半年。
攀攀
四期的跟可手术的有些区别。因为可手术的有的切除范围比较大。所以我导师对于肺癌早期病人，或者可能是良性结节的病人手术很慎重，就担心后续治疗受限。
张瑜，如果不是在疫情期间，你家病例北肿可以给你MDT，有更专业的外科团队。现在疫情取消了。咱们群里内科和放疗很牛了。所以你拍完片子，先看一下外科。淋巴结问题不大。现在就是胸膜问题，是先开胸腔探查呢还是可以直接扩大范围局部胸膜切除呢，跟外科大夫沟通一下吧。
张瑜
老师，我也觉得这次咱们群内会诊的机会特别受益匪浅。其实我们预约的服药一个月后的ct就是在北肿检查。我们也想去北京做治疗。如果过一阵子疫情减退一些，我们是否能有在北肿MDT的机会?
我们可以先吃靶向控制一段时间，等待医生们的诊断，再想如何进行下一步。其实我我挂了很久北肿胸外二科的号，都挂不到，尤其是杨跃主任。现在真的是太着急了，不知如何是好。好在有咱们群里的各位专业的医生会诊，让我有了些方向。再次感谢各位医生辛苦地付出。也祝福各位医生工作顺利。
各位老师，还是要麻烦你们。医院张培彤大夫处开了中药，现已服用25天左右。但我突然想到，我妈吃靶向药就是来通过胸膜处结节大小的变化来验证良性恶性。那吃中药应该有散结功能吧？是否会对良性结节也有影响。到时候增强ct检查出来结节变小，会不会本身是良性而中药在起作用。我们却没法分辨是靶向药的作用还是中药的作用。进而无法判断是否是转移。
博雅
张培彤名气不小，我有个病人化疗后胃肠功能不好，找他开过半个月中药，调理得还不错。
但对于散结，这种大方副作用也不会小，效果也未必会有想象中那么好，我看还有全蝎，挺不建议使用。主要考虑副作用吧。乳腺结节中药效果还蛮好，我记得燕子就是吃中药把乳腺结节吃掉的。
申大夫
散结的我只见过吃夏枯草和西*丸把甲状腺结节散掉的，还没见过肺结节下去的。
张瑜
我们是怕吃了中药，到时候结节真的变小了，搞不清到底是因为是转移，靶向药把它变小。还是本身是良性，因为中药而使结节变小。本来胸膜处的结节就不大，要不要停药?
鹰
个人建议，停了吧。
结论
1.暂时TKI治疗，观察肺内及胸膜病变的变化，以鉴别部分阴影性质。
2.确定分期后判断能否手术。
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