耶氏肺孢子菌肺炎（PJP）是由耶氏肺孢子菌感染引起的容易危及生命的肺部真菌感染性疾病，好发于免疫力低下人群。血液病患者作为免疫力低下的人群也极易感染，那么血液病患者并发PJP感染具有哪些特点？年5月29日，中华医学会第四次全国血液病感染学术会议暨第十届血液肿瘤两江论坛上，高博医学（血液病）上海医院的李肃医生通过对22例PJP感染病例的回顾，剖析了血液病患者并发PJP的特点。
耶氏肺孢子菌肺炎重在早诊早治
耶氏肺孢子菌肺炎（PJP）是由耶氏肺孢子菌感染引起的容易危及生命的肺部真菌感染性疾病，死亡率高达34%～62%。耶氏肺孢子菌肺炎主要常见于HIV感染的患者，但实际上还有近半数可见于非HIV感染的免疫力低下者，如器官移植尤其是异基因造血干细胞移植受者、肿瘤患者、自身免疫疾病患者、应用CD20抗体、BTK药物等患者。复方新诺明预防策略可以降低PJP的发生率，但用药疗程不足和用药不耐受仍然导致PJP时有发生。
早期诊断对降低PJP死亡率有重要作用，因此探索更灵敏的诊断方法和了解疾病的发病特点对早期诊断和后续治疗有重要意义。因此，高博医学（血液病）上海医院李肃医生对22例诊断耶氏肺孢子菌肺炎的血液病患者进行了回顾性分析，总结了疾病的发生特点。
PJP有哪些特点？
研究根据患者临床症状、影像学表现，结合肺泡灌洗液（BALF）瑞姬氏染色镜检寻找耶氏肺孢子菌滋养体或包囊，宏基因二代测序技术（mNGS），以及血清和BALF的(1-3)-β-D-葡聚糖（BDG）检测等进行综合诊断。
22例患者中男性13例，女性9例，平均年龄41.7（19-64）岁。异基因造血干细胞移植患者14例，自体移植和CAR-T细胞治疗4例，化疗患者4例。异基因造血干细胞移植和CAR-T细胞治疗是血液肿瘤患者发生PJP最常见的病因。异基因移植发生PJP的中位时间为.5天，自体移植和CAR-T细胞治疗为天，化疗为90天。总体来说，PJP发病时间在60～天的中位发病率为75%～78.6%。
从临床症状表现来看，发热症状21例，胸闷气急10例，呼吸衰竭6例，无症状1例。91%患者存在磨玻璃影等典型影像学改变，少部分患者表现为非典型的斑片状结节影等。
从检测方法来看，BALF镜检阳性率为72.7%，mNGS检测阳性率高达94.1%，BALF与mNGS检测双阳性占58.5%，另外灌洗液BDG阳性率高于血液。移植患者的PJP序列数显著高于非移植患者。
从细胞学特征来看，在BALF的细胞学特征方面，有核细胞数平均为.7/μl，76.2%低于/μl，66.7%淋巴细胞大于15%，80%中性粒细胞大于3%。另外，77.3%的患者CD3+CD4+细胞数低于/μl。
从混合感染情况来看，72.7%的PJP患者合并有其他下呼吸道病原体感染，其中病*13株，细菌7株，曲霉3株，念珠菌1株，结核分枝杆菌1株。合并病*感染者12例，其中CMV最为常见，另外还有EBV、腺病*、冠状病*等检出。伴病*感染患者CD4明显低于不伴病*感染患者。随访3个月后治疗有效率达81.8%，18.2%的患者死于呼吸衰竭。
国际研究中PJP还有哪些特点？
团队检索查阅了PJP相关研究文献，研究显示PJP主要发病时间集中在60～天，但有1/4患者可能发生迟发感染（＞天）。CAR-T细胞治疗导致的免疫重建延迟与PJP感染存在相关性，CAR-T治疗后虽然中性粒细胞能够在短期内得到恢复，但T细胞、B细胞恢复约在治疗1～2年后，因而导致各种感染风险的增加。
在不同诊断方法方面，研究显示BDG对PJP存在一定诊断价值，检测敏感性高达90%～95%，但检测特异性较差，曲霉菌、念珠菌等也可以导致BDG升高。PCR检测也显示出了良好的特异性和敏感性。mNGS检测在检测敏感性方面与PCR表现相当，但mNGS的优点是可以全面检测包括病*、细菌、真菌等在内的更多的病原体。另外，BALF的检测效率显著高于痰液。
目前PJP诊断策略主要采取BALF实施PCR检测联合镜检的方式，两者均为阳性的情况则可以确定诊断；PCR强阳性、镜检阴性也可以明确诊断，而PCR弱阳性、镜检阴性则需要再次灌洗做镜检；如果分子检测阴性而镜检阳性，则需要寻找检测技术问题。镜检仍然是诊断金标准。
在预后方面，混合病*、真菌感染是增加PJP死亡风险的主要危险因素。
总结
总的来说，通过对22例PJP患者的回顾以及相关研究的查阅发现，异基因造血干细胞移植与CAR-T细胞治疗导致的免疫重建延迟是引发PJP的主要原因，BALF-mNGS检测可以弥补灌洗液镜检诊断敏感性低的问题。细胞免疫功能低下的患者更容易合并病*感染，导致预后更差，临床应格外重视。
专家介绍：李肃
高博医学（血液病）上海研究中心主治医师
医学博士。医院血液科主治医师，拥有10年专业血液病诊治诊疗经验，临床研究重点是造血干细胞移植患者肺部并发症的诊断和治疗。
擅长：各类贫血，血小板减小的诊治，恶性血液病如白血病，淋巴瘤，噬血细胞综合征等诊治，造血干细胞移植及移植患者肺部并发症的诊断和治疗。
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KAKA
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李肃
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