今天两个题目
1.宋某，女，54岁，已婚，教师。年3月5日初诊。患者每于冬季气候寒冷时发生咳嗽，咳痰量多，气喘11年。近1周复因受凉感冒后开始咳嗽，咳痰，胸部憋闷。现症：心悸，喘咳不能平卧，咳痰清稀，怕冷，面唇青紫，面浮，下肢浮肿，舌胖质暗，苔白滑，脉沉细。答题要求：（1）根据上述病历摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。（2）中医病证鉴别：请与喘证相鉴别。
2.刘某，女，2岁9个月。年4月26日初诊。患儿1天前因饮食不节出现呕吐，呕吐3次，呕吐物为未消化饮食，气味酸腐，外用丁桂儿脐贴无明显效果，随即出现腹泻，日行5～6次。现症见：大便稀澹，夹有未消化食物残渣，气味酸臭，日行5～6次，脫腹胀满，腹痛，恶心呕吐，暧气酸馒，口臭，纳差，夜眠不安，舌红苔*厚腻，指纹滞。答题要求：（1）根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。（2）中医病证鉴别：请与痢疾相鉴别。
群里纸笔反馈给我的大概有80个考友，我这里挑选一些来做详细分析。在分析之前。我先做一个技巧性的分析。
假如是考试，我拿到这样的题，先看题号，这个题的题号大概在第10-12题，看到这个题号，先排除咳嗽。执业的还可以看到鉴别，和喘证鉴别，排除喘证，和喘证鉴别的疾病一共有咳嗽、哮病、肺胀三个疾病。所以答心悸的在扯淡。这个病人没有哮鸣音，所以诊断就是——肺胀，没问题。
这个是看题号和看鉴别的技巧，到现在还是有些人不会，要深刻反思。
怎么单纯看题号，看鉴别来分析题目，排除疑惑
接下来具体分析题目。
第一题，其实这个题目，题干不完善，我们考试还会有“胸部膨满”的描述，这里这个题拿出来，主要是看多少人跳进了这个坑。都在说诊断疾病看的是现症第一句话，这句话说对了一半，我们读题一定要全面，才能避免掉坑。这里心悸，喘咳不能平卧，咳痰清稀，怕冷，面唇青紫，面浮，下肢浮肿。心悸可以伴有胸闷气短（心阳不振）或胸闷痞满（水饮凌心），但是并不会咳喘。这个病人的基础病是“咳嗽，咳痰量多，气喘11年”——咳、痰、喘是COPD，COPD久病发展为肺心病，急性期多是呼吸道感染所诱发。
肺胀常继发于肺咳、哮病等之后，因肺气长期壅滞，肺叶恒久膨胀、不能敛降，而胀廓充胸。以胸中胀闷、咳嗽咳痰、气短而喘为主要表现的肺系疾病。
群里一位考友解释：心悸+喘促+水肿=肺胀。这样解释大家就懂了。这个疾病的诊断应该是要综合分析，不能以第一句话为准，直接就心悸上去。我们执业的写鉴别的时候，写心悸，看到和喘证鉴别也要回到头反思以下，我们的心悸只是出现，惊悸与怔忡鉴别或心悸与奔豚鉴别，并不会出现和喘证鉴别呀。
证型诊断的话，问题不大，“怕冷，面浮，下肢浮肿，甚至一身悉肿”都是阳虚水乏的特征性表现。这里写“阳虚水泛“或”阳虚水泛证”都可以，甚至写“阳虚水停”、“阳虚水溢（停）”也可以。关键的证素是“阳虚”、“水停”，水泛可以更准确表达患者出现的症状面肿、下肢肿，喘慢的表现。
辨病依据，照抄，辨证依据照抄，病因病机分析，就是证机概要，我要解释一下，这个证机概要是要表达清楚，这个疾病的证型出现的来龙去脉，有些考友答“寒邪袭肺，肺失宣肃，饮停心肺”，这是答非所问，“寒邪袭肺，肺失宣肃，饮停心肺”为什么就出现了阳虚水泛。这里要解释证型肺胀“阳虚水泛”的证机概要。我们的这个阳虚是哪里的阳虚，阳虚为什么导致了病人水肿等症状，这才是病机分析的要点。所以这里是写“心肾阳虚，气不化水，水饮内停”，因为阳虚不能温化水饮，导致水饮泛滥，内停头面、下肢，甚至全身，所以出现了这么明显的水肿。不要小看这个证机概要，这个证机概要是2分。
鉴别的话，注意要写相同点和不同点，有些考友直接写不同点，不行的，没有相同点，怎么会需要鉴别呢，对吧，所以这点要注意。如果这两个疾病辅助检查特别容易帮助诊断的话，一定要把辅助检查也写上去，这样就不容易扣分，比如后面第二题的小儿泄泻和痢疾就是这样的情况。
治法，针对“阳虚水泛”来设定治法，针对疾病——肺胀设定治法，针对阳虚，我们要温阳（温心、肾、脾之阳），针对饮停的水肿要化饮利水消肿。所以治法上我们可以写：“温肾健脾，化饮利水”或者“温肾健脾，利水消肿”、“温肾利水，化饮消肿”、“温补心肾，利水消肿”等等，说到温阳、利水大方向就可以。
选方，再说一次，合方都要写，或方写一个，这里是合方，要写全，真武汤合五苓散，不要忘记写加减，虽然一直说一直说，就是有人不注意。用药的问题，如果背了方歌，这两个方都是我们方剂里面要求掌握的方，背了方歌，组成非常容易，如果没有背到的，我们可以根据治法来推测，这里还是针对温阳，化饮消肿。参考这个图，温里阳，是附子、桂枝、肉桂、干姜，化饮消肿是拿出猪苓、泽泻、官桂、茯苓。我们组合一下，就是：附子、肉桂、桂枝、猪苓、泽泻、茯苓、干姜。加上炙甘草，就可以了。注意附子的特殊煎服方法，最后写上“3剂，水煎服。日1剂，早晚分服”。如果知道水饮停肺，肺胀的水饮停肺导致的咳喘，用葶苈子、桑白皮效果很好，特别是葶苈子，加上去，就是出彩道德部分，老师看到了肯定开心，给你高分。有关于用药的问题，大家再回过头看这篇文章。
第一站用药不需要记，看这篇文章就够了
第二题，比第一题简单很多，我拿出这道题，主要是再提醒一下大家，在做儿科题的时候，儿科具体用药的用量的问题上，需要注意。我虽然昨天在群里重点提醒了，今天做题，还是有不少人，没有注意到这个问题，2岁多的小孩，用成人的用量，改卷老师不扣你的分都说不过去。
具体而言，这个题辨病问题不大，小儿出现了腹泻，以腹泻，日行5～6次为主症，所以是小儿泄泻，要注意这里的疾病，病名是“小儿泄泻”，就写全，不能简写为“泄泻”，否则会扣掉病名的分，有的考友答积滞。我们注意，这个积滞是以“脘腹胀满，嗳气酸腐，甚至吐泻酸臭乳食或或便秘为特征”。主症并不是泄泻，还可能是便秘，即使大便多，也不会泄泻这样夸张，相当于西医的“功能性消化不良”，和小儿泄泻区别明显。
主要我看有人写的泄泻，写成了泻泄，伤食泻写成了伤食泄，主要最好不要出现这样的错别字，也会扣分的。我们的泄，指泻下缓，大便稀薄，时作时止；泻，指泻下急，大便如水，倾注直下。现在多并称，是指以大便次数增多，粪质稀薄，或泻出如水样为临床特征的一种脾胃肠病证。潇婷老师讲“世界在前”，可以这样记。也可以这样记，轻重缓急，泄缓泻急。证型上，写伤食泻，或者食积泻，或者写饮食积滞，或者写食积内停，都可以。前面的“常证”二字可加可不加，记得就加一下。我们这个前缀，*疸、中风的分类前缀一定要加，其他的可以不加。
这里的病因病机分析较为简单，也要注意我上面说的，是该疾病该证型的来龙去脉，这里是小儿泄泻的伤食泻，准确的表达是：饮食不节，损伤脾胃，运化失常，故发为本病证。这里是饮食伤害了脾胃，而导致运化的问题，运化失常，发为泄泻。有些考友措词为久病脾虚，不准确，要注意表达上不要出现明显和题干矛盾的地方。
鉴别我上面说了，要写相同也要写不同，然后有实验室鉴别的主要写实验室鉴别：这里痢疾大便常规检査有脓细胞、红细胞和吞噬细胞，大便培养有痢疾杆菌生长；而泄泻大便病原学检查可有轮状病*，或致病性大肠杆菌等阳性。是重要的鉴别点，要写清楚。
中医治法上，针对“食积”、“泄泻”两个证素，治法对应是要消食和止泻，所以写“消食化滞，和胃止泻”表达准确，写：“消食化积，和胃止泻”或“消食和胃，化积止泻”或“消食和胃止泻”等等都可以，都不会扣分。
用方保和丸加减。也是方剂需要掌握的方，如果没有背到，依然可以配：消食和止泻，对应消食用山楂、神曲、麦芽、莱菔子、鸡内金，加上顺气化滞的，陈皮、木香、枳实等，最后加甘草，就可以配成山楂、神曲、麦芽、莱菔子、鸡内金、陈皮、木香、枳实、炙甘草，止泻是伤食引起的，这里可以不用止泻的药物，（这种治法叫什么？中基的内容，有谁知道）就可以了。
特别注意，我上面也提到了儿科用药的问题，
①我们中药学要求：一般5岁以下的小儿用成人药量的1/4，5~6岁以上的儿童按成人用量减半服用；
②我们中医儿科学要求：新生儿（4周内）用药为成人量的1／6，乳婴儿（1岁内）用1／3，幼儿（1-3岁）用1／2，学龄儿童（3-7岁）2／3或接近成人用量
我们考试最好按照中医儿科学要求写。
新生儿（4周内）用药为成人量的1／6；乳婴儿（1岁内）用2／6；幼儿（1-3岁）用3/6；学龄儿童（3-7岁）4/6或接近成人用量记住：新1婴2幼3学4
这里用成人一半的量就行了，大概配4-6g。这是上面说的两个题的完整分析，还没有给我私发信息的，你们自己核对答案就行了。
下面我挑一些来分析一下，你们也参考一下，别的考友的答题。
其他考友的反馈我再私下回复。
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