经
典
医
案
患者张某，69岁男性，于2个多月前无明显诱因出现四肢浮肿，以双侧足背、手背明显，感双下肢麻木、紧绷不适，伴活动后喘累、乏力，无肢体疼痛、运动功能障碍，无恶寒发热、咳嗽咯痰、喘累气促等，医院住院治疗（具体治疗不详），病情无缓解。外院查肝功示白蛋白32.4g/L，行四肢血管彩超示：双侧股动脉粥样硬化斑块形成，左侧小腿肌间静脉血流缓慢，未予以特殊治疗和处理，四肢浮肿无明显改善，呈逐渐加重。为进一步治疗来我院就诊，主诉四肢浮肿2月余，门诊以“水肿待查”收入院。
既往有“高血压、高血压性心脏病”10余年，吸烟史20年，以间断吸烟为主。无饮酒史。
中医诊断：水肿太阴证
西医诊断：1、四肢水肿待查：低蛋白血症？心力衰竭？特发性水肿？2、原发性高血压3级很高危组。3、高血压性心脏病
·治疗过程·
年8月4日一诊
目前症见：四肢浮肿，双侧足背、手背明显，双下肢麻木、紧绷，活动后喘累，伴乏力。精神一般，饮食正常，夜寐安，大小便正常。舌红，苔厚、*腻，脉弦滑。
病机分析：患者年过八八，两本虚衰，少阴不温，太阴失运，导致痰湿水饮内停，发为此病。患者阳气虚衰，精神失养，故乏力；肺失宣降通调，脾失转输，肾失开合，膀胱气化失常，津液失于输布，水湿犯溢肢体，则出现四肢肿胀重着；四肢水湿积聚，气血运行失常，脉络时养，故感麻木、紧绷；水饮内停，输布失调，心推动血液不畅，故见活动后喘累。舌红，苔厚、*腻，脉弦滑，为少阴命门火亏，土不制水，水饮流溢四肢之象。
治法：以温阳化气、健脾利湿行水为治则。
主要方药：五苓散合当归芍药散加减
赤芍
酒川芎
桂枝
当归
白术
茯苓
盐泽泻
猪苓
处方
加减分析：五苓散温阳化气，利湿行水，当归芍药散养血调肝，健脾利湿，两方合用，共奏温阳化气、健脾利湿消肿之效。方中重用泽泻为君，以其甘淡，直达肾与膀胱，利水渗湿，臣以茯苓、猪苓之淡渗，增强其利水渗湿之力，佐以白术、茯苓健脾以运化水湿，桂枝温阳化气以助利水，芎、归、芍药和血舒肝。
年8月8日二诊
目前症见：四肢浮肿较前有所改善，下午浮肿明显，晨起可有减轻，双下肢紧绷感、麻木较昨日改善，下肢皮肤轻度瘙痒。活动后轻度喘累、乏力，未诉其他不适。舌红，苔*腻，脉弦滑。
病机分析：太阴不运，水湿内停，水液停聚，泛溢肌肤。治疗当以益气健脾、温阳利水。
调整处方：防己茯苓汤，具体药物如下：
炙甘草
桂枝
茯苓
防己
*芪
处方
年8月12日三诊
主要症见：患者双上肢浮肿减轻，双下肢浮肿仍明显，晨起减轻，下午加重，按压后不能马上恢复。双下肢紧绷感，浮肿部位麻木。大便稍干燥，1次/日。小便量正常，*色。夜尿2-3次/日。睡眠可。舌红，苔*腻，脉弦滑。
病机分析：患者四肢浮肿，双下肢麻木、紧绷，活动后喘累，伴乏力，舌质红，苔厚、*腻，脉弦滑均为太阴不运、风水相搏证。
治法：疏风泄热、发汗利水。
调整处方：越婢加术汤，麻*剂量不宜过多，以防辛散、发汗太过，防病传变。
白术
生姜
炙甘草
大枣
麻*
石膏
先煎
处方
年8月16日四诊
主要症见：患者诉昨日服药后身体微微发热，汗出不明显，双下肢浮肿、紧绷感较前无显著变化，双手现无明显浮肿。饮食、睡眠、大小便无显著异常。舌淡红，苔白腻，脉弦滑有力。
病机分析：考虑患者病位仍在太阴不运、肺失宣降，患者汗出不明显，考虑宣发力度尚不足，故继续予以越婢加术汤，加大麻*剂量。
年8月19日五诊
主要症见：服药后身体轻微发热，昨夜至今晨尿量约ml，双下肢浮肿、紧绷感较昨日有减轻，患者四肢浮肿明显消退。服用中药后少量汗出，余无不适。舌淡红，苔白腻，脉弦滑。
病机分析：患者水湿已除，宣发之力不宜太过，仍有太阴不运、痰湿内阻、气化不利。治疗以健脾利湿、温阳化湿。
调整处方：防己茯苓汤和五苓散加减：
薏苡仁
苦杏仁
豆蔻
后下
猪苓
苦参
白术
茯苓
炙甘草
盐泽泻
防己
*芪
桂枝
处方
药后反应：四肢浮肿消退，余无不适。舌淡红，苔白腻，脉弦滑。患者病情好转，守方7剂出院。
·经典经方思维·
本案为不明原因水肿病例，西医查及蛋白偏低，完善肾功、尿蛋白、风湿免疫、血管造影、全身CT等检查，均未查及明确病因，予以补充蛋白，病情缓解不明显，遂求助于中医治疗。患者浮肿兼有轻度小便不利，考虑为老年男性，两本亏虚，肾气渐亏，气化不利所致，四肢水湿积聚，气血运行失常，脉络失养，故感麻木、紧绷，《伤寒论》：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”故初期治疗以温阳利水为主，虽有减轻，但未有显著改善，结合患者浮肿以四肢皮下为主，《金匮要略·水气病》第22条：“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之”，遂予以防己茯苓汤治疗，以益气健脾，温阳利水，但效果仍欠佳。医院中医经典科会诊后，考虑为水饮困束兼阳明里热之征象，治疗当以疏风泄热、发汗利水，遂予以越婢加术汤治疗。该患者为一例老年水肿患者，针对水肿的治疗过程，除发汗、利小便、温阳化饮的常规治疗外，应注意到湿邪致病的重要性，辨证分析过程中，抓住主要矛盾的同时，要兼顾鉴证的治疗，提高临床治疗效果。患者会诊时舌红，苔白腻，大便稍干燥，用防己茯苓汤温阳利水显非所宜，改越婢加术汤之泻热发汗利水，则更切中病机。水肿虽为津液代谢失常所致，但治疗水肿不可但知利水消肿，尚需注意水湿与气血等其他病理因素的关系，调节肺脾肾功能的同时兼顾疏肝清肝、调畅气机，方能获取良效。
·医师简介·
任毅
中医经典科主任青年岐*学者
中西医结合主任医师医学博士
硕士生导师，全国老中医药专家学术经验继承人，重庆英才?青年拔尖人才，重庆市学术技术带头人后备人选，重庆市中青年医学高端人才。擅长高血压、高血脂、高血糖三高患者的中西医结合诊治；擅于治疗心血管系统、呼吸系统、消化系统等疾病，如心力衰竭、顽固性高血压病、慢性咳嗽、慢阻肺、慢性胃肠炎等常见内科疾病及各种疑难杂症；以及失眠、多汗症等亚健康状态人群的中医体质调理。
门诊时间：周二、周四、周六上午；周三夜诊
钟骏慧
主治中医师医学硕士
致力于经方辨治心肺病、脾胃病。如急慢性咽喉炎、急慢性支气管炎、哮喘、慢阻肺、高血压病、冠心病、急慢性胃炎、消化性溃疡、急慢性肠炎、脂肪肝、胆囊炎、脂肪肝、便秘、顽固性失眠、小儿厌食症、妇科经带及虚体调理等。
门诊时间：周一、三、五上午，周二夜诊，周日下午
陈照龙
主治中医师医学硕士
擅长呼吸系统、心血管系统、消化系统等内科常见疾病及疑难杂症的诊断和中医经典特色治疗。致力于中医经方辨治急慢性支气管炎、哮喘、慢阻肺、心力衰竭、高血压病、各种皮肤病、急慢性胃炎、急慢性咽喉炎、便秘、顽固性失眠等。
门诊时间：周五下午
科室简介
医院中医经典科是重庆市首家中医经典专业临床学科，是医院最具中医特色的科室之一。科室以《*帝内经》《伤寒杂病论》等中医经典理论为学术指导思想，对各名中医经验兼容并蓄诊治多种专科疾病。中医经典科是集医疗、教学、科研为一体的以中医治疗为主的综合科室，科室拥有一支中医经典理论功底扎实、临床经验丰富、技术过硬、医德医风良好的医疗护理团队。科室坚持“中医特色”发展思路，突出中药和各种中医特色疗法的综合运用，中医特色气氛浓厚。科室始终遵循“以病人为中心”的服务理念，突出中医疗法，疗效显著，特色鲜明，深受广大患者好评。
·门诊排班表·
时间
上午
下午
夜诊
周一
王毅刚
杜磊
钟骏慧
张洪雷
陈照龙
陈照龙
周二
王毅刚
任毅
曹晋
魏丹丹
陈照龙
钟骏慧
周三
王毅刚
钟骏慧
陈景远
*晓苏
任毅
周四
王毅刚
任毅
杜磊
陈景远
陈照龙
周五
王毅刚
钟骏慧
涂雅丹
张传志
陈照龙
陈照龙
周六
李秀华
任毅
陈照龙
/
周日
*晓苏
王成虎
*晓苏
钟骏慧
/
实际出诊医师以科室安排为准
文稿：陈照龙杜磊
编辑：王瑞娜
责编：陈英
校对：鲍佳
审核：任毅林贤梅庄文革
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