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本期主持：医院
讨论点
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你遇见过以神经系统症状为首发的主动脉夹层吗？
#篇篇留言#有奖阅读NO.90
??病史
患者，男，63岁。
主诉：发作性晕厥2+小时。
现病史：入院前2小时，患者骑电瓶三轮车时突然出现晕厥，遂摔倒在地，不能活动，约5分钟后清醒过来，醒后感心悸、胸闷、气短、心前区疼痛及左肩胛骨放射痛，伴有喉部紧缩感、咳嗽、痰不易咳出、恶心、全身乏力、冷汗，无头晕、头痛、口齿不清、口吐白沫、四肢抽搐、大小便失禁，无腹痛、腹胀、呕吐及畏寒、发热。患者由“”接回，急诊完善血糖、心电图、胸部CT检查，于-11-:28急诊科以“晕厥原因待查，急性冠脉综合征？”收入我科住院治疗。
患病以来，精神较差，未进食，大小便未解，体重无明显变化。
既往史：高血压病史5年，最高血压/？mmHg，未服用降压药。否认“糖尿病、高血脂、慢性支气管炎”等病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，无外伤、手术史，无食物及药物过敏史，无输血及献血史。
个人史：否认烟、酒、药物嗜好，居住条件良好，无吸食*品，无冶游史。
婚育史：已婚、已育，育有1儿，体健。
家族史：无早发心血管疾病家族史。
??体格检查
T36.0℃，P75次/分，R20次/分，BP/79mmHg，随机血糖8.3mmol/L，体重80Kg，身高cm，SpO?98%。
呼吸系统：双下肺可闻及少许湿啰音，未闻及哮鸣音。
心血管系统：心界向左扩大，心律齐，主动脉瓣区可闻及2/6-3/6级舒张期隆隆样杂音，向心前区传导，余瓣膜区未闻及明显病理性杂音，颈静脉无充盈、怒张，肝颈反流征阴性，双下肢无水肿。
神经系统、消化系统及四肢骨关节查体均（-）。
??诊断考虑？
1、晕厥原因待查：心源性？神经源性？其他
2、急性冠脉综合征？
3、肺炎？（双肺下叶坠积性改变）
4、心包积液
5、高血压3级很高危
6、高血压性心脏病
7、心脏瓣膜病（主动脉瓣重度反流）
8、急性胃炎
9、胆囊结石
10、脂肪肝伴肝囊肿
??治疗方案
头孢曲松钠2givgttqd抗感染、法莫替丁20mgivgttqd抑酸、护胃，甲氧氯普胺10mgimst止吐，双氯芬酸钠栓外用止痛，盐酸氨溴索口服液及乙酰半胱氨酸颗粒化痰等对症治疗。
经过以上对症处理后患者胸痛、恶心症状稍缓解，仍有胸闷、气短、稍活动后感心累、心悸、出汗，痰不易咳出，无畏寒、发热。
入院4小时后复查
-11-:11患者再次出现胸骨后疼痛，不能忍受、伴心悸、气促、全身大汗。
调整治疗方案
T36.8℃，P-次/分，R22次/分，SpO?98%，BP/94mmHg，血糖9.6mmol/L，SpO?96%。
诊断考虑：冠心病不稳定型心绞痛
立即硝酸甘油0.5mg含化（观察10分钟无效）
给予双联抗血小板、低分子肝素抗凝、强化他汀、硝酸甘油泵入扩血管、酒石酸美托洛尔片12.5mgpobid，双氯芬酸钠栓50mg塞肛st
经过上述对症治疗后患者症状很快缓解，各项生命体征平稳。
??血管造影
??诊断思考？
1、晕厥原因待查：心源性？神经源性？其他
2、肺炎（双肺下叶坠积性改变）
3、心包积液
4、高血压3级很高危
5、高血压性心脏病
6、心脏瓣膜病（主动脉瓣重度反流）
7、急性胃炎
8、胆囊结石
9、脂肪肝伴肝囊肿
再次调整治疗方案
头孢曲松钠2givgttq12h抗感染+米乐松40mgivgttqd+氨茶碱0.25givgttqd平喘
盐酸氨溴索口服液+乙酰半胱氨酸颗粒化痰+富马酸酮替芬1mgpobid+孟鲁司特钠10mgpoqn等对症治疗
患者拒绝查头颈部CTA、动态血压、动态心电图、颈部血管彩超及TCD
经过上述对症处理后患者胸闷、气短、胸痛症状明显改善，经治疗1周后出院。
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你遇见过以神经系统症状为首发的主动脉夹层吗？
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本期编辑：张东伟王敏耿红静
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