叶县医疗保障局
关于进一步规范全县城镇职工门诊重症
慢性病申报工作的通知
叶医保〔〕18号
各相关定点医疗机构、广大参保职工：
为进一步简化流程，优化经办服务，方便参保患者。根据平顶山市社会医疗保险中心《关于修订平顶山市城镇职工重症慢性病医疗管理暂行办法的通知》（平医保中心〔〕27号）文件精神，经研究，决定对我县城镇职工门诊重症慢性病的申报、鉴定等工作进行梳理规范。现将有关事宜通知如下：
一、城镇职工门诊重症慢性病病种及支付限额
（一）新增病种及支付限额
不参加体检病种
统筹基金支付限额
冠心病（支架/搭桥术后）
元/月
炎症性肠病（慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病）
元/月
骨髓增生异常综合征
元/月
参加体检病种
统筹基金支付限额
II期及以上高血压病
元/月
心肌梗死
元/月
自身免疫性肝炎
元/月
类风湿关节炎
元/月
强直性脊柱炎
元/月
（二）不需参加体检的重症慢性病病种
病种
病情指征或基本资料
费用支付范围
基金支付限额及期限
1、慢性肾功能衰竭
①终末期尿*症以及难以纠正的高血容量、水肿、心衰、高血钾和严重代谢性酸中*
②相关的住院病历
①血液透析、腹膜透析
②必需的检查
③必需的药物
暂不限
2、恶性肿瘤（门诊放化疗）
①经病理诊断或其他辅助检查确诊的恶性肿瘤
②相关的住院病历
①放、化疗费用
②放、化疗期间必须的检查及支持治疗
暂不限
3、乳腺恶性肿瘤(内分泌治疗)
①经病理学诊断确诊；
②根据病史，体征，结合辅助检查明确诊断为恶性肿瘤需内分泌治疗的
③相关的住院病历
抗肿瘤激素类药物的治疗
元/月
治疗期术后不超过5年
4、前列腺恶性肿瘤（内分泌治疗）
①经病理学诊断确诊；
②根据病史，体征，结合辅助检查明确诊断为恶性肿瘤需内分泌治疗的
③相关的住院病历
抗肿瘤激素类药物的治疗和治疗期间必须的检查
元/月
治疗期术后不超过2年
5、器官移植抗排异治疗
①肾脏、骨髓等列入统筹基金支付费用的器官移植的病人
②相关的住院病历
①必需的抗排异药物
②环孢素浓度检测等必需检查
暂不限
6、冠心病（支架术后）
①心脏冠状动脉支架术后住院病历
②术后次月提出申请
预防心脏冠脉支架内血栓形成的药物治疗
元/月
治疗期术后不超过1年，术后继续住院或不按时申请者，待遇减月处理
7、结核病（监督化疗）
①活动性肺结核或需化疗的肺外结核
②确诊结核病的相关病历及检查报告单
①化疗药物
②必须的检查
元/月
治疗期暂不限
8、再生障碍性贫血
①确诊再生障碍性贫血的住院病历
②有贫血表现并经实验室证实
①促进骨髓造血药物
②必需的检查
③抗感染药、免疫抑制剂、止血药
元/月
治疗期暂不限
9、精神分裂症
有明显的精神分裂症症状
医院确诊并提供诊断证明
有关的药物治疗
元/月
治疗期暂不限
10、血友病
①缺乏凝血因子引起的血浆凝结时间延长的遗传病
②确诊血友病的住院病历及相关检查报告单
抗纤溶药物及一般促进血小板聚集的止血药物及治疗期间必须的检查
元/月
治疗期暂不限
11、慢性丙型肝炎（抗病*治疗）
①确诊丙肝的住院病历
②丙肝患者的基因分型及HCV-RNA定量检查报告单
①聚乙二醇干扰素a-2a注射液抗病*治疗连续使用6个月无效时停药，连续使用不超过12个月
②抗病*治疗期间必须的检查
①Ⅰ型丙肝感染者不超过12个月
②非Ⅰ型丙肝感染者不超过6个月
12、系统性红斑狼疮
①确诊系统性红斑狼疮的住院病历
②相关的辅助检查支持
①糖皮质激素，免疫抑制剂及并发症的主要治疗药物。
②必需的检查
元/月
治疗期暂不限
13、Ι型糖尿病
①确诊Ι型糖尿病的住院病历
②相关的检查报告单（GAD65、C肽等）
限支付胰岛素费用
元/月
治疗期暂不限
14、分裂情感性障碍
有明显的精神障碍症状
医院确诊并提供诊断证明
有关的药物治疗
元/月
治疗期暂不限
15、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）
有明显的精神障碍症状
医院确诊并提供诊断证明
有关的药物治疗
元/月
治疗期暂不限
16、双相（情感）障碍
有明显的精神障碍症状
医院确诊并提供诊断证明
有关的药物治疗
元/月
治疗期暂不限
17、癫痫所致精神障碍
有明显的精神障碍症状
医院确诊并提供诊断证明
有关的药物治疗
元/月
治疗期暂不限
18、精神发育迟滞伴发精神障碍
有明显的精神障碍症状
医院确诊并提供诊断证明
有关的药物治疗
元/月
治疗期暂不限
（三）需参加体检的重症慢性病病种
病种
病情指征或基本资料
费用支付范围
基金支付限额及期限
1、重症糖尿病（严重并发症）
①重症糖尿病合并心、脑、肾、眼、神经损害
②确诊的专科住院病历复印件及检查报告单
①降糖药的治疗
②必须的检查
③并发症的直接治疗
/月
治疗期暂不限
2、肝硬化
①肝硬化失代偿期
②确诊的住院病历复印件及检查报告单
①维持肝功的药品
②并发症的治疗
③必需的检查
/月
治疗期暂不限
3、脑血管意外后遗症（伴严重肢体功能障碍）
①有急性脑血管疾病病史一年以上，并经CT等辅助检查证实，遗留一侧（或双侧）肢体运动功能障碍。
②确诊的住院病历复印件
①必需抗凝、脑神经保护及扩血管药物
②治疗期间的必需检查
/月
治疗期暂不限
4、帕金森氏病
①典型的静止性震颤，肌强直，运动迟缓，姿势步态障碍。其中至少具备两项，前两项至少具备其中之一；
②确诊的相关住院病历复印件
抗胆碱能药物，金刚烷胺，多巴制剂，多巴胺受体激动剂。
/月
治疗期暂不限
5、慢性心力衰竭
①有器质性心脏病
②有明显的心衰症状，心功能Ⅲ级以上
③确诊的相关住院病历复印件及报告单
①治疗原发病、抗心衰、改善心功能药物
②必需的检查
/月
治疗期暂不限
6、慢性阻塞性肺疾病（重度以上）
①严重慢性阻塞性肺疾病并慢性呼吸衰竭或慢性肺源性心脏病
②确诊的住院病历复印件及检查报告单
糖皮质激素、支气管舒张药、抗感染药、强心剂、利尿剂治疗
/月
治疗期暂不限
7、慢性肾功能不全
①有明显慢性肾功能不全失代偿期或衰竭期临床表现
②确诊的住院病历复印件及检查报告单
①改善酸中*、降BUN治疗
②调节钙、磷代谢及氮质血症的治疗
③必要的检查
/月
治疗期暂不限
8、癫痫
①遗传因素，脑部疾病，全身或系统性疾病引起的发作性运动感觉，自主神经意识及精神障碍
②确诊的住院病历复印件及检查报告单
抗癫痫药物治疗
/月
治疗期暂不限
9、肺间质纤维化
①多种原因引起的肺间质的炎症性表现
②确诊的住院病历复印件及检查报告单
激素、支气管扩张剂及并发症的治疗
/月
治疗期暂不限
二、申报所须资料
参保职工（含异地安置参保职工）根据申报病种须携带以下资料鉴定办理：
1.近两年内专科住院病历复印件（加盖病案室章及骑缝章）或门诊病历与申报病种相关的近期检查化验报告单;
2.提供近三个月的二甲以上或者专科医疗机构诊断证明;
3.近期二寸彩色照片两张及电子照片;
4.填写《叶县城镇职工门诊慢性病审批表》或《叶县城镇职工门诊重症慢性病鉴定申请表》。
三、申报及鉴定流程
（一）不参加体检病种
参保职工须携带相关资料医院或医院进行申报，填写《叶县职工门诊慢性病鉴定申请表》（见附件3）。医院需将上周鉴定通过的参保职工门诊慢性病资料及信息汇总表（见附件5）报送于县行*服务中心4楼职工医疗股（房间），医保中心及时办理审批，医疗待遇当月享受。
（二）参加体检病种
参保职工须携带相关资料每月20号前在亿联行*审批大厅二楼职工医保（5号）窗口申报，医保经办机构负责通知参保申报人员当月参加体检的具体时间、地点和注意事项；医保经办机构每月组织参保申报人员到我市承担体检工作的相关定点医疗机构（见附件1）开展体检鉴定工作。
医院要严格按照平顶山市社会医疗保险中心《关于修订平顶山市城镇职工重症慢性病医疗管理暂行办法的通知》（平医保中心〔〕27号）文件要求，组织鉴定专家（相关专业副主任医师及以上职称医师）对照鉴定标准（见附件6）对参保职工申报病种的病情进行鉴定，客观真实填写《叶县城镇职工门诊慢性病体检鉴定表》（附件4），填写完成后由专家双签名确认，鉴定通过的医疗待遇次月享受。
年6月20日前，县医保中心将集中组织前期有申报意向的参保患者进行集中体检鉴定。
四、有关要求
承担体检工作的定点医疗机构应成立门诊慢性病鉴定专家组，并报送医保经办机构备案。在鉴定过程中应坚持“两公开、两禁止”，即公开鉴定程序、公开鉴定标准、严禁暗箱操作、严禁违规违纪，不得擅自降低或提高鉴定标准，确保鉴定工作公平、公正、公开。医保经办机构定期将慢性病鉴定结果公示，发现有弄虚作假等违规行为，立即终止参保职工门诊慢性病待遇，已发生的医疗费用由负责鉴定的定点医疗机构承担，医保基金不予支付，情节严重的，按照相关规定移交有关部门处理。
本通知年6月1日起执行。未调整事项按照原有*策规定执行。
（备注：同时具备2个或以上门诊慢性病病种的，通过鉴定批准后，基金支付限额在主病种的限额基础上增加50元。同时根据药品集中招采价格变动，基金支付限额将实行动态调整。）
附件：
1.叶县城镇职工门诊慢性病定点医疗机构名单
2.叶县城镇职工门诊慢性病审批表
3.叶县城镇职工门诊慢性病鉴定申请表
4.叶县城镇职工门诊慢性病体检鉴定表
5.叶县城镇职工门诊慢性病鉴定信息汇总表
6.平顶山市城镇职工门诊慢性病鉴定标准
叶县医疗保障局
年5月31日
附件1叶县城镇职工门诊慢性病
附件2叶县城镇职工门诊慢性病审批表
附件3叶县城镇职工门诊慢性病鉴定申请表
附件4叶县城镇职工门诊慢性病体检鉴定表
附件5叶县城镇职工门诊慢性病鉴定信息汇总表
附件6平顶山市城镇职工门诊慢性病鉴定标准
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