笔记整理内科肺血栓栓塞
肺血栓栓塞
肺梗死三联征：呼困、胸痛、咯血
血管内：凝血（血小板凝血因子）VS抗凝（肝素，PC天然抗凝蛋白、PS肺表面活性物质）
股骨头置换、人工髋关节膝关节置换..下肢术后卧床容易长血栓
魏尔肖三要素：
-内皮细胞损伤（最主要因素，血管内壁损伤，血管内有内皮细胞，扁平上皮细胞，损伤激活凝血途径2、9、10、11、12因子长血栓，炎症导致内皮细胞损伤）
-血流缓慢
-高凝状态
病因
-原发病因
——抗凝系统功能低下，纤溶酶缺乏...
-继发病因，长期卧床
——下肢或骨盆骨折，
——截瘫，脊髓损伤，
——大手术，胃癌直肠癌结肠癌
——妊娠（高凝状态）
病因及危险因素
-下肢深静脉血栓DVT和肺动脉栓塞PTE具有共同的危险因素
-静脉血血栓VTE的危险因素，包括任何可以导致静脉血液瘀滞、内皮损伤和血液高凝状态，又称Virchow三要素
具体可以分为原发性和继发性
-原发性危险因素包括抗凝血酶缺乏、先天性异常纤维蛋白原血症等
-继发性因素包括创伤/骨折（最常见的是髋部骨折：股骨颈骨折、股骨转子间骨折、下肢骨折：股骨干胫骨腓骨骨折（术前术后都要查下肢血管超声，不查血栓脱落）、脊髓损伤）、外科手术（疝修补术、腹部大手术：直肠癌根治术胃癌根治术、冠脉搭桥术（经股动脉，穿刺沙袋压腿不能动长血栓））、脑卒中等
一侧下肢水肿、下肢肿胀（血液回流障碍导致水肿）+呼吸困难=肺栓塞
双侧是心衰
年龄
-独立危险因素
-随着年龄的增加，DVT和PTE发病率逐渐升高
临床表现和体征
表现
不明原因的呼吸困难伴胸痛及气促：尤以活动后明显，为PTE最多见的症状
胸痛：包括胸膜炎性胸痛和心绞痛样疼痛
晕厥：可为唯一或首发症状
神经症状：烦躁不安、惊恐甚至濒死感
咯血：常为小量咯血，大咯血少见
肺栓塞三联症：同时出现呼困胸痛咯血，仅见于约20%
体征
呼吸系统：呼吸急促最常见
循环系统：肺动脉瓣区第二音亢进（P2A2）或分裂（肺动脉瓣关闭得早），三尖瓣区收缩期杂音（三尖瓣关闭不全）
肺动脉淤血，→继发性肺动脉高压，二尖瓣三尖瓣关闭的声音S1，肺动脉瓣和左心室的主动脉瓣关闭的声音S2，肺动脉瓣的第二心音成分P2亢进=P2A2，声音大，提示肺动脉栓塞，→继发导致右心衰（颈静脉怒张，肝脏淤血，胃肠道水肿，双下肢水肿，肝颈静脉回流征阳性（压肝脏颈静脉怒张），右心室淤血变大，三尖瓣没变，反流到左心房，三尖瓣关闭不全所以三尖瓣区有收缩期杂音）
正常时，老人A2P2，成年人A2=P2,当看见P2A2时，考虑3个肺动脉压力增高的病，一是肺血栓栓塞，二是肺心病-慢性肺源性心脏病，最后是特发性肺动脉高压。
DVT的症状和体征（腿粗腿细）
应测量双侧下肢的周径来评价其差别，大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上15cm处，髌骨下缘以下10cm处。双侧相差1cm即考虑有临床意义。
肺血栓栓塞：由于骨折脑卒中冠脉搭桥长期卧床+突发呼困+P2A2
急性心肌梗死：剧烈压榨胸痛
主动脉夹层：撕裂痛
心脏压塞：心包积液，动脉压降低，静脉压升高，心音遥远
实验室检查
根据临床情况疑诊PTE（疑诊）
血浆D-二聚体：（高凝查这个，心梗、肺栓塞、血栓查这个，升高提示长血栓）
-急性PTE时升高，特异性差（长哪里不知道），对PTE无诊断价值
-当ug/L,对PTE有重要的排除价值（值小排除）
血管中的凝血因子：
I因子纤维蛋白原
II因子凝血素
III因子凝血酶原酶
IV因子钙(Ca2+)因子
V因子促凝血球蛋白原，易变因子
VII因子转变加速因子前体，促凝血酶原激酶原，辅助促凝血酶原激酶
VIII因子抗血友病球蛋白A(AHGA),抗血友病因子A（AHFA),血小板辅助因子I,血友病因子VIII或A
IX因子抗血友病球蛋白B(AHGB)，抗血友病因子B(AHFB)，血友病因子IX或B
X因子STUART(-PROWER)-F,自体凝血酶原C
XI因子ROSENTHAL因子，抗血友病球蛋白C
XII因子HAGEMAN因子，表面因子
XIII因子血纤维稳定因子
动脉血气分析：低氧血症，低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差增大
心电图：非特异性改变，最常见的改变为窦性心动过速（心跳快），后期可见右心衰表现
X线胸片：可显示肺动脉栓塞症、肺动脉高压征、右心扩大征等征象（提示肺动脉主干扩大）
超声心动图：右心室功能障碍
下肢深静脉检查：最常用的是超声检查（常规）、此外患者有CTV、MRV等
对疑诊病例的进一步明确诊断
CT肺动脉造影CTPA：（便宜，结果可靠）
-CTPA是PTE的一线确诊手段，准确发现段以上肺动脉内的血栓，是诊断CTPA的金标准。静脉造影剂去了右心房右心室，造影剂充盈缺损
磁共振成像和磁共振肺动脉造影MRI/MRPA：
-磁共振肺动脉造影MRPA可以直接显示肺动脉内栓子及PTE所致的低灌注区（单位时间内
流入器官内的血液量急剧降低），可确诊PTE，但对肺段以下的PTE诊断价值有限。
-用于肾功能严重受损者，对碘造影剂过敏或妊娠患者。（造影剂对胚胎不好，通过肾代谢）
放射性核素肺通气/血流灌注（V/Q）显像：
-是PTE的重要诊断方法；典型征象是呈段分布的肺血流灌注缺损，并与通气显像不匹配
通气/血流比值固定常数=0.8，通气血流比值失调，0.8通气减少，老慢支、COPD、肺水肿；0.8血流减少，肺动脉梗塞、右心衰
肺动脉造影（已被CTPA取代，已经不做了）
-为PTE诊断的经典与参比方法，其敏感性约为98%，直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损
-肺动脉造影是一种有创检查，可发生致命性或严重并发症，应严格掌握适应症
冠脉CTA冠状动脉血管造影检查
分型
急性肺血栓栓塞症
临床特点、病死率和预后
高危PTE：
-以休克和低血压为主要表现，（血流动力学不稳定，血液无法流到左心房，左心室心房血流少-低压休克）
-即体循环动脉收缩压90mmHg,或较基础值下降幅度≤40mmHg,持续15分钟以上
-病死率15%
病情变化快，预后差，需要积极予以治疗
中危PTE：
-血流动力学稳定（就是无休克无低压），但存在右心功能不全和（或）心肌损伤
-病死率3%~15%
-可能出现病情恶化，故需密切监测病情变化
低危PTE：
-血流动力学稳定，无右心功能不全和心肌损伤
-1%
-预后较好
慢性肺血栓栓塞症
慢性血栓栓塞性肺动脉高压常表现为呼吸困难、乏力、运动耐量下降
临床表现：慢性、进行性发展的肺动脉高压的相关临床表现后期出现右心衰（颈静脉怒张双下肢水肿）
影像学：肺动脉阻塞，经常呈多部位、较广泛的阻塞
右心导管：静息肺动脉平均压25mmHg（特发性肺动脉高压）
超声心动图：右心室壁增厚
治疗
一般处理与呼吸循环支持治疗
-卧床休息，严禁下床活动，严禁穿弹力袜（该袜适合预防，不适合治疗），保持大便通畅，避免用力，以免促进深静脉血栓脱落
-可适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗
-采用经鼻导管或面罩吸氧，以纠正低氧血症
抗凝治疗（先抗凝，再溶栓）
-主要有普通肝素（粘多糖硫酸酯，法安明、海普林）、低分子肝素、磺达肝癸钠（10因子抑制剂，高级，贵）和华法林（香豆素类抗凝药，抑制维生素K）等
-一般口服华法林的时间疗程至少3个月
-对于栓子来源不明的首发病例，需至少给予6个月的抗凝，对于复发性VTE或者危险因素，长期存在的，给予12个月以上，甚至终生抗凝。（来源明确3，不明6，复发12）
-抗血小板药物的抗凝作用不用满足PTE或DVT的抗凝要求。
凝血12因子→激活11因子→11因子激活9因子→9因子激活10因子→10因子激活2因子→2因子激活1因子，1因子是纤维蛋白原
（外源性？没明白）3因子和7因子→激活10因子→2→1
磺达肝癸钠杀死10因子
溶栓治疗
禁忌症：对于血压和右心室功能均正常的低危病例，不宜溶栓
首选药：首选尿激酶，其次链激酶、rt-PA
时间窗：溶栓的时间一般定为14天以内（心梗3-12小时），但若近期新发PTE征象可适当延长
伴有血液动力学紊乱的大面积肺栓塞的溶栓治疗时间窗是≤14天
三种药分清楚！
抗凝药：肝素华法林、磺达肝癸钠
抗血小板药：阿司匹林，氯吡格雷
溶栓药：尿激酶、链激酶、rt-PA（re