在急诊科很少见到儿童或青少年型肺出血。本人讨论的是一位因肺出血和呼吸窘迫而送入急诊科的16岁男孩。鉴于该患者罕见的初发症状，我们考虑过多种可能性——创伤性、神经性、呼吸系统以及中*等可能。该患者在急诊科复苏成功后，进行了一系列检查，除了严重的阿片类药物中*外没有发现其他异常。该病案为发生在青少年身上、罕见并且严重威胁生命安全的阿片类药物中*病例，强调了暴露于该类药物可能导致的严重状况。
尽管阿片类药物在镇痛方面十分有效，但是它们所带来的精神愉悦性以及药物依赖性使此类药物极易滥用。根据美国*物控制中心报道：年全美因阿片类药物导致的死亡病例占*物死亡病例的12.72%。到年，相对于十年前，12-17岁青少年滥用阿片类药物的比例从2%增高到11%。阿片类药物中*经典三联征：瞳孔缩小、呼吸抑制、中枢神经系统抑制。其他有报道的呼吸系统症状有支气管痉挛和非心源性肺水肿。本例患者出现的是一种罕见、致命性的肺出血。
男，16岁，因反应迟钝、呼吸衰弱、鼻出血入院。
体格检查：躯干僵硬、刺痛无反应，瞳孔对称，直径1-2mm，对光反射正常；心率次/分，呼吸频率6次/分，呼吸功升高。血压/55mmHg；血糖25mM。
有哮喘症状，转运途中给予雾化支气管扩张药治疗，同时行正压通气。
该患者存在呼吸窘迫，并不完全符合阿片类药物中*，因此当时以哮喘持续状态治疗，给予雾化沙丁胺醇和异丙托溴铵，同时准备行气管插管。但患者状态并无改善，立即给予一系列诱导措施。喉镜检查时，从口咽部吸出大量血液。插管后从气管插管内吸出大量血液，患者气道压极高。胸片示右肺和左肺上叶有航空病征象，符合肺出血诊断（图1），同时考虑肺水肿和肺炎。
气管插管后30分钟，予患者0.4mg纳洛酮静滴，5分钟后，患者变得更加警惕和躁动，予镇静药。急诊室期间，患者出现低血压（75/50mmHg）给予去氧肾上腺素和4.8L生理盐水维持血压。血常规示：白细胞升高21.3X/L，血红蛋白正常g/L，血小板正常X/L。血气分析示PH6.，PCO.1mmHg，HCO3-19.4mM，BE-15.1mM。尿检示苯环利定、苯二氮卓类、可卡因、苯丙胺类、巴比妥类、三环类抗抑郁药阴性，但阿片类和大麻酚类阳性。血清试验示水杨酸类、对乙酰氨基酚和酒精阴性。鉴于患者目前的临床表现，怀疑吗啡中*，检测示血清吗啡水平极高0.65mg/L。后来了解到，该患者之前无阿片类应用史，发病前曾一次摄入15片mg硫酸吗啡控释片。
患者迅速送往儿科重症监护病房，予镇静治疗和气管插管。应用抗生素预防吸入性肺炎，应用纳洛酮维持血压。第二天患者拔管但出现喘鸣症状，对肾上腺素治疗不敏感，几小时后再次插管。机械通气10天。患者很难镇静，因此给予多种药物联合镇静，其中包括阿片类。在入院5天内，仍可从患者气管导管内每日抽出几毫升的血液。在入院第五天，为了查找肺出血的原因，对患者行支气管镜检查。在隆突处、右主支气管、右肺下野以及中叶可见到大量血液。视野中右下叶被血液阻塞，右上肺有鱼嘴样畸形，同样伴随慢性炎症改变。肺部高分辨率CT示：肺门周围肺实质玻璃样改变，右侧基底部浸润影少量侵及胸膜。右侧气胸伴随大面积纵隔气肿，考虑与高气道压有关。患者住院第九天血红素83g/L，未输血情况下渐渐恢复到正常值。住院期间血尿培养阴性。支气管肺泡灌洗液细菌培养和敏感测定呈阴性，病理学检查未发现含铁血*素巨噬细胞。抗中性粒细胞胞浆抗体、抗核抗体、抗肾小球基底膜抗体皆呈阴性，补体因子也都在正常范围之内。红细胞沉降率和CPR分别为88mm/h和mg/L。INR和PPT也在正常范围内，血小板功能分析正常。患者住院18天恢复出院，由于患者住院期间静脉应用阿片类药物镇静，因此常规服用小剂量可乐定和吗啡逐渐减量。
肺出血可来自肺动脉循环或支气管循环，由于高静水压后者更易引起大出血。出血最容易发生在气道：特殊因素如支气管炎、支气管扩张、肿瘤以及吸入性异物。肺脏器质性病变同样可以引发出血。器质性病变可能由感染而来，如结核和肺炎；免疫系统紊乱如肺出血肾炎综合征（Goodpasture综合征），特发性肺含铁血*素沉着症，狼疮肺，Wegner肉芽肿；遗传性疾病如Ehlers-Danlos综合征；凝血病如血小板减少症或抗凝剂的使用。除了抗凝血药以外，已知还有几类药物可以引起肺出血。如精制可卡因，可卡因可以引起肺泡出血，可能与肺血管收缩和上皮细胞以及内皮细胞损伤有关。一些心血管疾病同样可以引起肺出血，如肺动静脉畸形、二尖瓣狭窄、肺栓塞（包括由感染性心内膜炎引起的肺栓塞）、先天性心脏病、少数肺动脉高压以及主动脉瘤。该病例中，已经排除了心脏、血液、感染、风湿以及眼病等情况。经胸腔和食道超声心动图检查无肺高压或心内膜炎。眼科检查未发现脉管炎，这提示不大可能是结缔组织病或出血功能紊乱。
过量应用阿片类可以引起急性肺损伤。尽管之前的报道都是和海洛因过量应用有关，但吗啡中*也会引起相似症状。确切机制目前尚不清楚，可能与低氧状态下肺泡损伤和负压伤有关。该患者存在哮喘，而阿片类能通过诱导组胺释放引起支气管痉挛。该患者可能存在过严重支气管痉挛，导致气道负压增高和相关性肺水肿。负压性肺出血可能与肺毛细血管壁压力升高导致的肺泡-毛细血管膜间的压力失衡有关。
肺出血与神经源性肺水肿有关，当发生急性中枢神经系统损伤时，肺间质和肺泡内的液体增多。该例患者的肺出血，可能与阿片类导致的中枢神经系统损伤有关，机制与神经源性肺水肿相似。
最近研究发现，哮喘患者支气管血流增高。哮喘患者的血管内皮生长因子增高，刺激新生血管的形成，进而提高血管通透性。微血管渗漏和水肿的形成可能与不成熟血管的高通透性有关。另外，应用纳洛酮逆转阿片类过量也可能与肺水肿有关。这可能与儿茶酚胺类释放导致的肺脏液体的积累有一定关系。因此，当阿片类过量应用导致肺血流增加时，哮喘可能会增加患者的敏感性，同时纳洛酮的使用会使患者病情恶化。
本文重点介绍了不典型阿片类药物中*的诊治方法。该病例初始诊断范围广，如哮喘持续状态、外伤、神经系统疾病，因此并没用及时给予纳洛酮。
阿片类药物在青少年中的滥用逐渐普遍，应引起足够重视。阿片类药物中*的临床表现基本上从成人群体中总结而来，由于青少年人群逐年增加，中*时的临床表现会有所变化。临床面对肺出血患者时，应考虑到阿片类药物因素，进而采取针对阿片类药物过量应用的治疗方法，该诊断思维与治疗效果、住院时间以及死亡率密切相关。
整理by唐坤昆医附一院唐坤