TUhjnbcbe - 2021/8/25 22:57:00
昨天是端午节，老师照常出诊，我们也照常跟诊，虽然是过节，但病人也不少，看完病人，大概11点，时间尚早，旁边的博士师兄问道：“老师，看您治疗好多水肿效果都挺好的，可以给我们讲一下水肿吗？”老师慈蔼的笑着说道“今天恐怕不行，今天过节家里来了好多客人，刚已经来电话催了，下次有空再和大家讲，好不好？”。“好好好，祝老师端午安康！”这是在散步回来路过亳州路桥头时，拍的名医华佗像，为什么这里会有华佗像呢，因为亳州是华佗的故里呀。今天老师在老国医堂出诊，看完最后一个病人，老师问道“上次大家问的是什么问题来着？”，我们异口同声地回答：“水肿。”看来老师要开讲了，我们的脸上都洋溢着期待又兴奋的笑容。“水从性质而言，为阴邪，是至阴之物。人体之所以出现水肿，涉及到的脏腑来讲就是心肝脾肺肾，五脏都涉及到，不是光单纯的心肝肾，也不是单纯的肺脾肾。比如现在心脏引起的水肿多，肺引起的水肿也多，肝硬化、肾炎引起的水肿也多，脾虚引起的白蛋白低，全身凹陷性水肿也多，所以说五脏皆可以引起水肿。《金匮要略》分四水，五脏水，又分血分、水分与气分，分的比较细。临床上治疗水肿，首先要辨别阴水和阳水，再分表水还是里水，辨别属里水了再辨别五脏之水，看属于哪个部位哪个方面，如果全身的漫肿，当然了，再加上头面部都肿，这个时候先表后里。张仲景说‘诸有水者,腰以下肿当利小便；腰以上肿,当发汗乃愈。’把表水和里水的治则点出来了。那么，从临床上从水肿来讲，应该先辨病，辨病过以后再辨证。比如来看病的时候，病人有下肢肿、气短、下肢凹陷性水肿，有心电图、心衰指标不正常，这个时候心衰的水肿，可以用苓桂术甘汤、参附汤强心利水的，对不对，这一类的水都属于阴水，归到脏腑里头是心水，那么严重一点，心肾阳虚，可以用真武汤。那么肾炎来的，急性肾炎初期，小孩，眼肿如卧蚕，头面肿眼肿，虽然是全身都有浮肿，但是眼肿多，这个时候麻杏苡甘汤，有内热盛的麻杏石甘汤，反正离不开麻*走表离不开麻*去散水，那么在这个表水在急性肾炎中间占的是比较多；那么到了慢性肾炎的时候要辨别脾虚还是肾虚，慢性肾炎的中期多半是脾虚为主，参苓白术散健脾利水，加防己*芪汤这一类；到了肾炎后期，离不开金匮肾气，济生肾气这种温肾利水方，水肿厉害了可以加上真武汤，这是作为肾炎水肿的论治。但是无论是心脏的水肿还是肾脏的水肿，有句话大家一定要记住“血不利则为水“，这句话是张仲景在《金匮要略》里头说的，他就是提醒大家水可以导致瘀血，瘀血也可以导致水，所以说“血不利则为水”，他的桂枝茯苓丸也好，当归芍药散也好，都是活血利水的方，这个利水法，包括后期肾炎、顽固的蛋白尿必须要加化瘀的药，包括心脏病的水肿，也要加化瘀的药，利水的同时加川芎、丹参之类，大家可知道。肝硬化的水肿更是要加化瘀的药（此处老师格外加重了语气）！肝硬化的水肿与肝脾肾三脏虚损有关，肾失开阖，脾失健运，肝郁肝气郁滞，气郁则水肿，血郁则水肿，气郁则水不利，血郁则能引起水阻。所以说行气利水的疏凿饮子，还有我的治疗肝硬化的软肝煎，这里面活血利水、软肝利水、健脾利水是个综合方子，用这个软肝煎我们治好了多少个肝硬化，包括轻度的腹水。重度的腹水要加峻下利水的药，现在利水不论是肝硬化腹水还是肾炎的重度水肿也好，我为啥不用十枣汤，大戟、芫花、甘遂对不对，这几个药是泻药能引起拉肚子，让水呀从肠道里哗哗的流出去，徒伤正气，泻过以后人的脾肾会更虚，现在的安体舒通（螺内酯），现在的西药利尿药利水还稳当，不伤正气，比我们的十枣汤稳妥的多。所以说在30年以前，40年以前，医院的时候那时候我就开始悟到这个道理，我就不用十枣汤了，就采取中药温和利水的配合西药的这些利水药，对肝硬化腹水效果很好，还不伤肝不伤正气。所以说，对于小儿肾炎的水肿是比较容易治的，表药走表的药麻杏苡甘汤、麻杏石甘汤根据热象的情况再加上防己*芪汤，用*芪、白术、防己、茯苓，用赤苓、泽泻这些，用不着多长时间，大概月把时间两月，小儿肾炎能解决，这个比较简单，小儿的肾小球肾炎治疗比较快。那么水肿，难治的是啥呢，就是癌症引起的水肿，胸水、腹水特别是血性腹水，这个要在活血化瘀行水的同时还要治原发病，还要攻肿瘤。（举例）攻肿瘤，你看今天这个病人（见下图），这么重，一样攻的药都没有用，一样破瘀行滞的药都没有用，清热解*都没有用，就用健脾扶正，对不对，她不任攻伐了，真脏色都显露出来了，脾肾都衰败到极点了，再给她用攻下的药没用了，用这个药如果能奈补，补起来，这个病人会慢慢好起来，慢慢能够支撑住。这个水肿这个情况呢，阳水方也多，阴水方也多，水虽然为阴邪，但是也有个育阴利水法，张仲景有个猪苓汤育阴利水，他不单纯用温阳化气利水的方，对不对。治法有解表法、温阳利水法、育阴利水法、化瘀行水法，这个治法多，在妇科里头用的也多，总体来讲大的水肿就是肝腹水、慢性肾炎的水肿、心衰的水肿，这几个是大病的，每个病在辨病的基础上从阴阳表里、脏腑辨证入手，一条一条分析，针对它的病机拟定好治法和处方，效果都会很好的。你看大家跟我这么长时间，在临床上，就这个水肿多多少少都有效，几乎没有没有效的，效果都还可以。所以说这要靠看《金匮》的水气篇和内科学书，内科学56个病中间把水肿病单列一个病。要知道水的性质，天人相应，水是阴邪，至阴之物，非阳不化，所以说不论是哪方面的水，必须要促进气化作用，才能治好这个水。无论是从表汗解也好，从下边前阴利尿也好，从后边后阴泻下也好，不论从哪方面走，都是要促气化，让它就跟锅炉一样，让里头的水蒸化于无形之中，气化了，脾健运了，肾开阖正常了，体内的瘀血通了，自然就流出水了，是不是这个道理？”今天的诊后问答伴随着老师一阵爽朗的笑声即将接近尾声，还不忘说到“讲的不全面，想到哪说哪”。听完老师一番干货满满地讲授，大家高兴地说“全面”，一边收拾东西准备下班的时候，老师接着说到“有的喜欢用太竣利的药，光图一时之快，把病人弄得贻害无穷”，师弟说到“血不利则为水，上次那个水肿的老伯，发群里的病例，后来这几次都好了”，老师说“对呀，当时重的厉害，一个单纯性局部手脚的水肿，我用的当归芍药散，想不到治妇科的这个方药，活血就能利他的水”。具体病例见下图：在这个明净敞亮的中医诊室里，每天不仅有医患间的欢喜，还有师生间的欢乐，学生们学而不厌，老师诲人不倦，其乐融融，这才是学中医传承中医本该有的样子呀。晚上把老师教授的内容整理好之后，先分享给了王靖师兄，因为师兄今天没能到场，就先让师兄一睹为快。师兄不仅是个热爱中医的实践者，拥有一批忠实的患者，还是个诗词爱好者，最后借师兄教师节为老师作的词：躬耕桃李逾三千，师说春秋墨医笺。矢志杏林霜染鬓，黉门作客再十年。共同感谢师恩！带领我们走进中医的大门，感受中医的魅力！预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇