推荐常规进行KRAS、NRAS、BRAF以及微卫星不稳定性（microsatelliteinstability，MSI）或错配修复（mismatchrepair，MMR）蛋白检测。因为KRAS突变参与肺转移的发生，所以肺转移患者的KRAS突变频率较高[14]，但需注意的是，在原发灶-肺转移灶的配对队列中，KRAS基因状态的一致率为67.6%～88.2%，低于原发灶与非肺转移灶的一致率[30,31]，因而根据原发灶的KRAS基因状态决定靶向药物使用可能存在偏差。有关肺转移人群MMR蛋白缺失（dMMR）或高度微卫星不稳定（microsatelliteinstability-high，MSI-H）的比例缺少大规模数据：一项研究发现在66例肺转移患者中，无一例为MSI-H[32]；另一项回顾性研究中，共有例肺转移患者的MMR状态已知，其中dMMR比例为14.2%[4]。此外，考虑肺转移患者更易出现HER2的高表达[33]，且HERACLES[34]和MyPathway[35]研究中对于HER2扩增/过表达的患者使用双药抗HER2治疗的良好前景，也推荐常规进行HER2免疫组化检测。
对于肺转移患者，由于其分子特征与原发灶具有一定差异，因而在条件允许的情况下，可考虑进行肺转移灶的相关分子检测，以更好地帮助肿瘤医师制订治疗方案。但对于无法获得转移灶组织标本者，可考虑使用液体活检技术进行相关基因及分子标志物的检测[36]。但是，这一策略并未获得大样本临床研究的验证，且其结果解读尚存争议。
3.2 同时性肺转移 同时性肺转移均为初发肺转移，这部分患者的治疗不仅需要考虑转移灶的治疗，也需兼顾原发灶的处理。在治疗初始阶段，由MDT小组判断各转移灶和原发灶是否可根治性切除，通常先给予全身系统药物治疗了解治疗反应及肿瘤生物学行为，再综合决定是否对技术上可达到无肿瘤状态（noevidenceofdisease，NED）的患者进行所有病灶的根治性治疗。对于无法达到NED的患者，在全身疾病控制良好时，推荐在MDT小组的指导下决定是否行局部病灶的处理（图1）。
3.3 初发异时性肺转移 异时性肺转移主要包括原发灶切除术后出现的转移，若肺转移同时伴有局部复发，在局部复发可再次行根治性治疗（如R0切除或根治性局部放疗）时，则可将局部复发病灶等同于原发灶进行处理，具体原则参考“同时性肺转移”；若局部复发无法行根治性治疗，则将其等同于一处“不可切除的转移灶”进行处理。具体的综合治疗原则见图2。
初发异时性肺转移也包括在术前新辅助治疗期间出现的肺转移（主要为直肠癌），此时的治疗原则参考“同时性肺转移”（图1）。
3.4 非初发性肺转移 非初发性肺转移均为异时性转移，为异质性较大的一组疾病。与初发异时性肺转移不同的是，这部分患者既往已接受过前期药物治疗，药物疗效相对较低，且肿瘤医师已经能够根据既往的治疗反应了解肿瘤的生物学行为。本共识推荐由MDT小组对患者的体力状态、既往治疗疗效和不良反应、停药间隔以及肿瘤的生物学行为进行综合评估后，参考异时性肺转移的推荐流程制订最终决策（图2）。
4 同时性肺转移
4.1 单纯性可切除性肺转移 9.4%～12.2%的肺转移患者适合进行局部治疗[3,4]，主要包括R0手术、放疗或消融术。尽管没有成熟的随机对照研究，但手术被认为是获益可能最明确的局部治疗方式。现有的大多数回顾性研究结论仍支持手术治疗优于单纯化疗：切除肺内病灶后，患者5年生存率为35%～70%，10年生存率为20%～30%[15,37-54]；而单纯药物治疗患者5年总生存率仅为20%左右[55]。因此，推荐对可切除的肺转移患者应积极采取手术切除，若因肿瘤部位、预计残存肺功能、患者耐受性、患者意愿等因素综合考虑不适合手术切除，可考虑将放疗和消融术作为替代[56]。
4.1.1 手术治疗 手术切除原则：一般来说，肺转移病灶的切除首选亚肺叶切除，如楔形切除或肺段切除，但在少数情况下，由于肿瘤较深或术中出血等情况，不得已行肺叶切除，这些患者的预后相对较差。即使R0手术，具有以下因素的患者预后也较差：多发肺转移、肺门/纵隔淋巴结转移、术前CEA水平高、转移灶直径较大、无病间期（diseasefreeinterval，DFI）较短、高龄、原发灶分期晚、原发灶位于直肠、手术未达R0（表1）。
4.2 单纯性潜在可切除性肺转移 目前对于潜在可切除的肺转移无明确定义。对于大多数初始不可切除的肺转移患者而言，不可切除因素为肺转移灶分布广泛且数量较多；但是，有一小部分患者肺转移灶数量较少，其因转移灶与重要结构关系紧密而不可切除，这部分患者有可能通过强烈的转化治疗而获得R0手术机会。小样本研究显示，肺转移灶的转化率为5.7%～7.1%[94,95]。目前缺乏肺转移转化治疗方案的有效率数据，推荐参考肝转移的治疗方案：选用FOLFOX/CapeOX或FOLFIRI/CapeIRI联合靶向治疗或FOLFOXIRI方案。靶向药物应该根据RAS/BRAF基因及原发灶部位选择。每6～8周由MDT小组评估疗效和可切除性，第一次评估的效果可作为转化能否成功的独立预测因子；转化成功的患者应尽早行根治性手术治疗（表3）。
4.4 肺转移合并任意一处肺外转移 肺转移是常见转移类型中预后最佳的亚型[10]，因而当肺转移合并任意一处其他部位的远处转移时，除非肺转移负荷量较大而且有症状，通常将其他远处转移病灶作为治疗时的主要考量因素。故本共识以肝转移为例进行相应建议的推荐（表4）；其他部位的转移参考肝转移。对于潜在可切除或不可切除的转移灶，若通过治疗转化为可切除，则纳入相应路径进行管理。
4.5 肺转移合并≥2处肺外转移 若除肺转移外，还存在≥2处其他转移时，此时已不属于寡转移的范畴，本共识推荐以全身姑息性药物治疗为主，治疗过程中根据药物疗效及肿瘤生物学行为，由MDT小组讨论后决定是否加用局部治疗（表5）。
4.6 多器官转移灶可切除性评估、手术时机及综合治疗原则 多器官转移（包括肺转移）结肠癌的多器官转移灶可切除性评估、手术时机及综合治疗需经MDT小组讨论后决定治疗策略。
结直肠原发病灶及多器官转移病灶评估方法见表6。
5 初发异时性肺转移
鉴于以上研究，本共识推荐符合可切除标准的患者在初治时即行手术治疗[3,58,]；因为围术期药物治疗效果可能优于单纯手术，所以术后可参照局部进展期结肠癌选择化疗方案，推荐以奥沙利铂为基础的化疗。如术前采取伊立替康为基础的新辅助化疗方案，治疗有效患者术后可继续原方案辅助治疗。围术期化疗不超过6个月[24,43,58,,,]。
6 随访
结直肠癌肺转移所有病灶在根治性切除或局部毁损性治疗后达到NED时，均推荐定期随访。
（1）病史和体检及CEA、CA检测，每3个月1次，共3年，然后每6个月1次，共5年，5年后每年1次。
（2）胸部平扫或增强CT，腹/盆腔增强CT或MRI，每6个月1次，共3年，然后每年1次，共5年。
（3）原发灶切除术后1年内行肠镜检查；推荐术后3年复查肠镜，之后每5年1次。如术前肠镜未完成全结肠检查，建议术后3～6个月行肠镜检查。随访过程中，一旦肠镜发现晚期腺瘤（绒毛状息肉，息肉直径＞1cm或高级别上皮内瘤变），则应在1年内重复肠镜检查。如果患者发病年龄小于50岁则应行更频繁的肠镜检查。
（4）PET-CT不是常规推荐的检查项目，对怀疑复发或远处转移的患者，可考虑行PET-CT检查以帮助判断。
附录 结直肠癌肺转移分类
1 按照肺转移和原发灶的出现时间
（1）同时性肺转移：在初始结直肠癌分期检查时发现的肺转移。
（2）异时性肺转移：基线检查后发现的肺转移。
2 按照肺转移和其他远处转移的出现顺序
（1）初发肺转移：肺脏作为首个远处转移脏器的情况，无论是否伴有其他远处转移，包括所有的同时性肺转移和初发异时性肺转移（原发灶切除术后出现的转移和术前新辅助治疗期间出现的肺转移）。
（2）非初发肺转移：在其他转移性疾病治疗过程中出现的肺转移。
3 按照是否伴随肺外转移
（1）单纯性肺转移：不伴肺外转移（无论是否存在原发灶/局部复发）。
（2）非单纯性肺转移：伴有肺外转移（无论是否存在原发灶/局部复发）。
本文刊源
中国抗癌协会大肠癌专业委员会．结直肠癌肺转移多学科综合治疗专家共识（版）[J]．肿瘤综合治疗电子杂志，，4（4）：1-15．
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