周建明:
我先来抛个砖，倾向于一元论考虑，肾上腺皮质腺癌肺转移？肺神经内分泌癌肾上腺转移？
杨岗:
各位老师好。有幸今晚能参加第36期读片。今日病例，老年女性，10年前胸片未见明显异常。最近因胸痛原因入院。CT检查发现右下肺类圆形软组织肿块，边缘尚清楚，无明显分叶，内部有液化坏死、靠近边缘部有条形或沙粒状钙化影，增强扫描显示边缘有强化、同时钙化区也有强化，PET/CT显示代谢不均匀增高；另在右侧肾上腺区见巨大肿块，密度与强化方式和肺部肿块相似，PET/CT代谢呈边缘高代谢。结合临床病史，老年女性，NSE升高等信息。诊断：右下肺神经内分泌肿瘤（大细胞类型），右侧肾上腺巨大转移灶伴坏死液化。
ChairmanMao:
有没有可能是肌上皮癌呀?
涂宁:
今天的病例，右肺下叶病变和右侧肾上腺病变形态、密度、代谢都相仿，类圆形肿块，密度不均匀，内有明显不强化坏死区，代谢呈不均匀环形强化，考虑一元论恶性肿瘤，根据肿标NSE升高明显，推断可能是肺小细胞癌（神经内分泌癌可能）伴右侧肾上腺转移。
……:
交个作业，老年女性，肿瘤标志物明显增高，右肺及右侧肾上腺囊实性肿物，右肺肿物内可见钙化影，边界清晰，增强扫描呈明显强化，PET实性成分摄取增高，右侧肾上腺病变与右肺病性质相同，整体考虑一元论，右肺神经内分泌肿瘤伴右侧肾上腺转移(疑问，这么大，纵膈淋巴结没有转移)。鉴别诊断:.1包虫(囊内未见分隔，肿标太高)2.IMT.3.肾上腺肿瘤伴肺转移
rfy:
老年女性，肿瘤标志物明显增高，右肺及右侧肾上腺囊实性肿物，右肺肿物内可见钙化影，边界清晰，增强扫描呈较明显强化，PET实性成分摄取增高，右侧肾上腺病变与右肺病性质相同，整体考虑一元论，MT，CT重建上下腔静脉好象有癌栓，肾上腺转移瘤中此征象少见，故首先考虑原发，皮质腺癌年龄偏大，可作为鉴别诊断，结合瘤标NSE明显升高，考虑恶性嗜铬细胞瘤伴肺转移
谌医院:
老年女性，肿标高。右肺下叶与右侧肾上腺囊实性病变同源，影像表现、强化方式及PET摄取相似。D二聚体2千多这么高常见重度感染脓*栓子形成，而此例血常规WBC并不高，C反也不是很高，当血管内栓子形成，血管内皮细胞损伤，可以出现D二聚体很高，所以此例下腔静脉有癌栓可能。肾上腺皮质癌可以有这种囊性改变，壁较厚，但通过血行转移到肺如此孤立，可能性极小。反之肺内原发，肾上腺转移更为常见。右肺下叶囊性为主病灶内少许实性增强明显强化，这种不均匀明显强化，肿块分叶、毛刺等征象不明显，常见的腺、鳞、小细胞肺癌均不支持，综合考虑右肺下叶大细胞神经内分泌癌并右肾上腺转移，下腔静脉癌栓形成；鉴别肺恶性黑色素瘤并肾上腺转移，没有MR图像就不再赘述。
Mr邱:
常规思路来说考虑右肾上腺病灶原发，肺内的转移（依据病灶的大小比较，当然也存在例外）。主体病灶主要是皮质癌和嗜铬细胞瘤的鉴别，伴有腔静脉癌栓。右侧肾上腺区的病灶内部低密度区边缘相对光整，似乎不太符合皮质癌的星芒状坏死特点（皮质癌多为小囊变大坏死），而且本例老年人，年龄也不符合典型皮质癌（小孩子和40-50岁两个高峰期）。内部似乎还有斑片高密度影，不知是否出血，支持任老师嗜铬细胞瘤伴肺转移，下腔癌栓可能性更大。二者好像都会出现腔静脉癌栓吧
颜兵:
拋几个问题：几个病灶？良恶性？如果恶性，谁转移谁？都是转移还是都是原发？病灶跟常见的肿瘤有何不同？实验室检查有何意义？最终怎么考虑？
风往北吹:
右肺下叶肿块影，内部可见大片坏死囊变区，边缘区实性部分中等强化，病变边缘可见磨玻璃影，考虑出血可能，右肾上腺区可见巨大肿块影，可见坏死囊变，pet可见内部多处高代谢影，考虑恶性病变，肉瘤样癌右肾上腺转移，其次大细胞神经内分泌癌待排，有老师考虑恶黑，印象中恶黑富血供，可以边缘出血，这个病例周围应该有出血，恶黑的诊断不敢贸然下，但也考虑下，等出结果在学习！
周建明:
孤立性较大肺转移灶，肠癌可以见到，其他来源少见，另外嗜铬转移的话血压会不会升高？要是没坑就常规思维考虑肺癌（大细胞或神经内分泌癌）伴肾上腺转移，当然读片的话双原发也有可能
郭建国西安:
老年女性，右下肺肿块，推压性改变，余肺未见病灶，首先考虑肺内原发性肿瘤，肿瘤指标升高，PET实性部分高摄取，增强可见局部明显强化，迂曲血管，所以：PSP，PSC，大细胞癌，转移灶，但周围无小转移灶，多考虑：PSP。右侧肾上腺病变，虽然特点类似，但坏死区较大，考虑：肾上腺皮质腺癌。总体二元论。
刘祥:
肿瘤坏死太明显，支持一下肺肉瘤样癌伴肾上腺转移，恶性黑色素瘤不完全排除
难得精神:
右侧肾上腺肿块，内部囊变坏死，右肾静脉瘤栓，增强后实性成分强化不均质，局部高强化，边缘迂曲小血管，FDG高代谢，对应右下肺病灶，内部囊变钙化，实性成分未见明显强化，两个强化方式存在区别，肿瘤指标高，老年女性，考虑恶性嗜铬细胞瘤伴右肺转移！鉴别未分化肉瘤，转移灶可以钙化，一般肿标不高！平滑肌肉瘤，肾上腺可以发生，转移钙化不多见！
风:
受地方病例学习启发，恶黑可以大囊变样改变，而且转移途径可以随机异想天开，导致多转移部位彼此无法用一元论“究竟谁转移谁”来解释或者比较牵强，本例代谢异常增高，NSE异常增高，高龄，甚至其内坏死出血等细节信息都是符合恶黑的，还有就是作者老师实际已经提醒我们了为什么扩大扫描（尤其双下肢），这也是一个可能的信号～
最后同意老师的观点，恶黑是排他性的诊断，陈春茂老师上课也说了”百变魔君”，故走来就诊断恶黑确实没道理，只能说读片时让大家开开眼界吧，当然以上所述一切要建立在本期病例就是恶黑的基础上，还有补充一点，实战中转移性恶黑更多见，本期扩大扫描如果排除了其它常见原发部位的话，可能就是胸部或者肾上腺区原发，至于谁原发就不要纠结了，因为我们基本做不到分清，还是那句话以上发言一切都要建立在本期就是恶黑的前提下
程刘兵:
老年女性，肿瘤标志物增高，右肺下叶及右侧肾上腺区囊实性肿物，右肺肿物内可见钙化影，边界清晰，无明显分叶及毛刺，增强扫描欠均匀强化，PET实性成分摄取增高，右侧肾上腺病变与右肺病灶强化大致相同，因此可一元化考虑，肺肉瘤样癌伴右侧肾上腺转移，次考虑右肺淋巴上皮瘤样癌伴肾上腺转移。
王武陵:
两处病灶，恶性征象比较明显，肺部病灶形态规则，瘤体-肺交界面未见明显分叶毛刺，纵隔及肺门未见淋巴结转移，若一元论考虑肺内恶性肿瘤伴肾上腺转移，常见的上皮起源的恶性肿瘤显然不具备上述特征，故考虑间叶源性恶性肿瘤，至少不完全是上皮起源，个人优先考虑肺肉瘤样癌，低密度区较多，鉴别诊断肺内恶性神经鞘瘤。
Grayson:
中影全景第36期读片，老年女性，多项肺癌肿瘤标志物升高，右肺下叶及右侧肾上腺软组织肿块，病灶巨大，增强不均匀强化，两处FDG代谢均明显增高，坏死区较明显，无强化及FDG摄取，诊断考虑恶性肿瘤病变，一元论：肺内原发恶性肿瘤（成人型肺母细胞瘤可能性大）伴右侧肾上腺转移。
任我游:
老年女性，右肺下叶、右侧肾上腺病灶，CT平扫及强化表现类似，密度欠均匀，可见大片坏死区，肺内肿块实性区有斑点钙化，强化边缘实性区中度强化，右侧少量胸腔积液，一元论，考虑肺恶性神经鞘瘤伴右肾上腺转移可能，鉴别淋巴上皮瘤样癌、恶黑。
果子:
倾向一元论，恶性肿瘤性病变，肺来源可能；肺内病灶和肾上腺病灶实性部分CT值强化不明显，代谢异常活跃，考虑肺母细胞瘤，伴右侧肾上腺转移，下腔静脉瘤栓形成可能；鉴别诊断想到一个恶性嗜铬细胞瘤，但是CT强化不是很支持。
不知不觉不问戏笑颜如故:
老年女性，右下肺肿块，临近椎体，肿瘤指标升高，PET实性部分高摄取，内部密度不均，有钙化，大部分为低密度坏死区，强化不明显，边缘明显强化，有血管漂浮征，右侧肾上腺病变，虽然特点类似，但坏死区较大，考虑：1，神经源性肿瘤(恶性），例如交感神经母细胞瘤，2，恶性淋巴瘤，支持一元论。在各位老师面签献丑了！
云飞扬:
抛砖引玉，我先来，老年男性，右肺下叶结节，右侧肾上腺肿块，先来看看肾上腺，肿块大于5cm，囊实性，囊性部分，可能因为肿瘤生长快，血供不够，说明这个转移恶性程度高，低分化或者肿瘤本身恶性程度高，肺部病变尚光整，膨胀感强，也是说明这个肿瘤生长快，来不及分叶，抗原CA12-，NSE：非小细胞肺
癌相关抗原升高，考虑还是来源于肺部恶性肿瘤，增强可见血管飘，倾向成人型肺母细胞瘤，就不鉴别了
你诺安好！便是晴天！:
老年女性，右下肺及右肾上腺区囊实性肿块，以囊性为主，右下肺病灶内伴钙化，周围多发斑片影，增强扫描实性明显强化，病灶实性成分FDG摄取明显增高，下腔静脉见充盈缺损，考虑感染性病变，肺、右肾上腺寄生虫感染，下腔静脉寄生虫栓塞可能，倾向包虫，鉴别恶性肿瘤伴下腔静脉癌栓形成，肿瘤标志物都不高可能性大不大。
孙晓*:
老年女性，10年前胸片没有看到病灶，右肺下叶、右侧肾上腺病灶，CT及petCT表现类似，肿块大，密度不均匀，大片坏死区，肺内肿块实性区有斑点钙化，强化边缘实性区中度强化，petCT高摄取，中心低密度区无强化、pet没有摄取，下腔静脉有癌栓，有摄取，右侧胸腔有少量积液。临床炎性值班及肿瘤标志物均有升高。考虑同源性病变，肿瘤性病变，恶性。考虑肾上腺恶性神经鞘瘤伴下腔静脉癌栓，肺内转移。
配体:
肺内孤立性肿块，无明显分叶及毛刺，增强扫描呈轻中度的"沼泽地样"强化，周围可见肺气肿改变，纵膈未见明显肿大淋巴结，右侧肾上腺具有相识病灶并且侵犯下腔静脉，定性考虑一个恶性程度高的肿瘤，小细胞肺癌可以出现这种跳跃转移现象，肺部病灶挺像的，因此考虑小细胞肺癌右肾上腺转移。
景:
右肺下叶巨大肿物，边界尚清，内部片状坏死，边缘不均匀强化，实性部分摄取增高。右侧肾上腺肿物与肺内病灶表现相似。考虑恶性，肉瘤样癌或大细胞肺癌伴肾上腺转移。
刘海娜:
老年女性，肺癌相关肿标升高，血沉及CRP升高，右肺及肾上腺肿块，先考虑恶性病变。肿瘤较大，形态规则，周边环形强化，假包膜征，坏死区内有不均匀强化，说明肿瘤生长较快。一元论考虑肺为原发，肾上腺转移，起源于肺内生长较快的肿瘤，肉瘤样癌可以。鉴别小细胞肺癌，脓肿一类感染临床表现不相符。
云飞扬:
云飞扬:
肾上腺有三条动脉血供，上下肿瘤都容易转移
云飞扬:
右侧静脉汇入下腔，下腔里有血栓还是癌栓看不清
袁立新:
右肺下叶肿块，病灶中央片状坏死，边缘强化，实性部分摄取增高。右侧肾上腺病灶与肺内病灶的强化方式相同。考虑恶性肿瘤，肺癌伴肾上腺转移。
秦雷:
1.老年女性，贫血，瘤标高，血沉快。
2.定位，肺纹理受压改变，纠结是否胸膜来源肿瘤。密度不均匀，有钙化，实性部分强化不明显但表现为明显高代谢，肾上腺区囊实性肿块，实性部分强化较明显并高代谢。下腔矢状位重建有充盈缺损，如有延迟能更准确。
3.高代谢+瘤标指向恶性病变。考虑恶性孤立纤维瘤并肾上腺转移，但瘤标还是倾向肺癌。代谢这么高，鉴别一下淋巴瘤。
钱洛丹:
定位：肺内，病灶主体位于肺，与胸膜相交成锐角。右肺下叶实性肿物，内部可见坏死，浅分叶，实性部分轻度强化，FDG实性部分明显高代谢，右肾上腺病变，密度与肺部相同，血行转移，实性部分条状高摄取，有一个层面似乎下腔静脉有累及，这个需要连续观察，综合考虑恶性病变且易血行播散，非小细胞抗原高，大细胞癌或肉瘤样癌，非典型类癌？鉴别：①腺癌和鳞癌，无毛刺，胸膜凹陷，不规则厚壁空洞，淋巴结转移多见②类癌：支气管腔内生长，强化较明显③小细胞：可血行转移，但多发纵膈和肺门淋巴结肿大，肿标也不支持
小龙人:
老年女性，右下肺肿块及右肾上腺肿块，内有囊性低密度.通过密度、增强、FDG摄取首先一元论考虑。肺部病灶三个主要切入（1）位于肺周围边界光整类圆形，密度相对均匀，（2））肿块周边有散在钙化，（3）局部周边密度高于中央并摄取升高。边界光整有钙化抛出错构瘤要想到类癌（神经内分泌癌），实性部分摄取很高，证明具有一定恶性度，也与肾上腺出现转移吻合。坚决把右下肺不典型类癌（神经内分泌癌）伴肾肾上腺转移放在第一位考虑，典型的类癌密度相对均匀。这种光整度及与胸膜关系，周围型肺癌坚决排除。另外降钙素原升高，NSE升高也与肺神经分泌癌相吻合。
小龙人:
鉴别第一确实要与肺肉瘤样癌（少见非小细胞肺癌）伴大面积坏死，这病号称妖魔合体，既有癌成分又有肉瘤成分，可以边界清晰类圆形，但坏死区相对不规则，但这病具有较高侵袭性，易侵犯胸膜、胸壁及邻近组织，也容易出现肺门及纵膈淋巴结转移，很纠结它和类癌哪个放前边，年龄确实符合，肉瘤成分FDG摄取也符合，但此病人胸膜胸壁淋巴结太干净了
云飞扬:
癌肉瘤还是很符合的，
云飞扬:
云飞扬:
这是一例，癌肉瘤，还是符合度很高的
小龙人:
1.类癌总体说年龄中位数要比肉瘤样癌低，这个人80岁，2.已经有肾上腺转移了应该有一些高血压等激素分泌症状，这个人临床症状丝毫没有3.类癌还是相对低度恶性肿瘤，出现肾上腺转移概率应该低于恶性度更高侵袭力更强的肉瘤样癌！综合考虑确实应该把肺肉瘤样癌放在不典型类癌前边考虑！第一第二诊断应该调一下
zcp:
定位：胸腔内，胸膜来源？肺来源？纵隔窗见病灶与胸膜分界不清，倾向胸膜来源；肺窗见病灶下缘少许空泡影，并有少许的胸腔积液，也倾向胸膜来源可能。
定性：pet图像提示，FDG明显摄取增高，所以首先考虑恶性肿瘤，而右肾上腺占位符合肺恶性肿瘤的血行转移途径。
增强CT，肺里面的病灶强化虽然并不明显，尤其是实性部分；但是肾上腺的病灶实性成分强化明显增强；但两者大体的形态一致，均是呈囊实性的占位，呈薄壁囊性成分为主类圆形的肿块影，结合pet图像，首先考虑恶性程度很高的肿瘤。
病理：首先考虑胸膜来源恶性肿瘤＞肺来源恶性肿瘤（成人肺母细胞瘤？），其次考虑间叶来源肉瘤样恶性肿瘤，恶性神经源性肿瘤不能完全除外。
小龙人:
汪老师一提醒感觉这个酒是戒定了.真正全身，恶性黑色素瘤？见过恶黑转移，确实也有囊变伴周边实性成分的，年龄符合，代谢异常高，恶黑恶性度高也符合，恶黑不像肺癌那种分叶边界相对光整！是不是先做的肺穿提示转移性恶黑了，再来做的全身PET！没有这个提示真的很难直接往恶黑考虑，那样太脑洞大开了！或者是其他的什么病，恶黑只是提供一个诊断思路
杨岗:
记得以前听一个临床老师说，肉瘤样癌，胸痛是很剧烈的，很难忍受的那种。。。不知道这个病例中的老人家胸痛程度如何？
小龙人:
试着答一答吧，贵在参与！2个病灶；一元论，恶性；正常常见是肺转移肾上腺，但肾上腺肿瘤更巨大，密度更不均，肺肿块位于胸膜下，肾上腺病灶转移肺也不是不可能，两个地方都原发不同脏器两个都是血行转移好发部位暂时不考虑；与常见肿瘤最大区别就是病灶大但形态类圆光整，常见的都是形态不规则；FDG实性成分摄取异常高；另外周边结构侵犯轻；实验室检查，神经内分泌癌降钙素原升高常见，其他不太了解！最终考虑肺肉瘤样癌大于类癌（正常分析肺转移肾上腺），汪老师提示恶黑肯定要考虑（但不提示想不到），恶黑肺原发和肾上腺原发都有报道，谁转移谁病理确定吧！
小龙人:
但不管啥正常思维也是肺先往肾上腺转移吧！上来就逆向思维那不翻天了！
祭酒:
这个病灶，肺上的与肾上腺的影像表现几乎一样，一看就是亲兄弟，一元论，到底是谁是大哥谁是小弟？最常见到的就是肺上往肾上腺跑，所以，考虑肺部恶性肿瘤转移到肾上腺。肺上的是什么？是起源于肺还是胸膜胸壁？病灶中心位于肺内，与胸壁成锐角，临近有压缩性肺不张，还是考虑起源于肺，老师们刚才考虑肉瘤样癌，这个病例占位巨大，有囊变有壁结节，还是挺符合，再就是类癌，期待老师们的精彩分析
晨曦:
两个病灶，都考虑恶性，右肺肿瘤转移右侧肾上腺，NSE很高，考虑神经内分泌肿瘤可能性大，同时炎性因子高，考虑合并感染
晨曦:
肿块内可见钙化也支持神经内分泌肿瘤
冰峰焰霾:
80岁，老年女性，右下肺叶后基底段肿块，圆形膨隆，浅分叶，边缘尚清，相应支气管堵塞，增强后病灶强化，内部大片坏死，边缘实性部分摄取增高，胸腔少量积液；右肾上腺区可见大肿块影，内部坏死囊变，实性成分摄取增高。考虑肺部恶性肿瘤腹部转移右肺神经内分泌肿瘤肉瘤样癌癌肉瘤至右肾上腺转移。
佳佳:
肺部和肾上腺两个病灶很类似，对周围结构侵犯轻，NSE很高，一元论考虑恶性，肺往肾上腺转移。考虑肺神经内分泌癌，鉴别癌肉瘤。
晴朗:
病例，定位肺和肾上腺；表现为右下肺囊实性占位，增强囊性部分较大无强化，实性部分偏心，局部呈结节影，增强轻中度强化，PET提示高代谢，边界清晰，邻近胸膜略增厚，胸膜下间隙清晰；双下肺见间质性病变（这个间质性病变往往是肺部恶性肿瘤的前兆），右侧胸腔见少量积液。此外右侧肾上腺亦见囊实性占位，囊壁不均匀增厚伴轻中度强化，pET提示高代谢，囊性部分较大且偏心。两个病灶形态学相似，强化和PET代谢也呈一致性；老年女性，CA12.55(U/ml)NSE.9↑↑，非小细胞肺癌相关抗原.34↑↑，降钙素原PCT0.23D二聚体.98(ng/ml)↑。PET高代谢，SUV值较大，总体考虑恶性肿瘤；因此倾向于一元论考虑。倾向于肺肉瘤样癌伴右侧肾上腺转移；鉴别诊断：1.神经内分泌肿瘤（实性部分高代谢但强化不太支持）；2.肺间叶源性肉瘤肾上腺转移（少见，不好鉴别，有老师提示黑色素瘤肾上腺转移，目前影像特征没有明确征象提示，只能猜）；3.肾上腺恶性肿瘤肺转移（常规考虑是皮脂腺癌，但影像不支持，再就是恶性嗜铬细胞瘤，临床也没有指征支持，只能参考鉴别）
郭建国西安:
静了光阴undefined:
一元论，无论从形态，强化程度、方式，都比较接近，究竟是谁转移到谁呢？一般来说肺部转移到肾上腺的比较多，究竟是什么病理类型呢？是随大流，还是精辟思路？乏血供，邻近肋骨未见破坏，易转移，摄取不太高。小细胞肺癌并肾上腺转移，就当交个作业吧
秦雷:
定位可能还是肺内胸膜下。出血，坏死，钙化。加个诊断，滑膜肉瘤。
杨卷红:
右肺肿块，边缘清，内部囊变坏死高密度考虑出血，肾上腺区肿块，体积交大，质地软，增强边缘中等度强化，有囊变坏死区，一源论，考虑神经源性肿瘤
往期推荐往期病例+视频回放扫码