在ICD-10疾病分类中，一个肿瘤的编码包括部位编码和形态学编码，肿瘤编码专业性强、难度大，肿瘤的分类相对复杂。文章总结了肿瘤疾病在疾病编码过程中的一些影响因素，针对编码过程中出现常见的错误，提出相应对策，以提高肿瘤编码的准确性。
肿瘤疾病编码的特殊情况1首次来院就诊首次来院就诊，如有原发肿瘤或者有原发肿瘤并伴有转移，且不是对转移部位进行治疗，选择原发肿瘤作为主要诊断编码；如原发部位找不到，只有转移部位，要按照继发肿瘤作为主要诊断编码。
2多次住院多次住院患者，且已发现广泛转移，住院前或者后发现了新的转移部位并治疗的患者，以新的继发恶性肿瘤作为主要诊断编码；例：患者男性，68岁，半年前曾确诊升结肠癌并已行根治性切除，术后定期复查，无肿瘤复发。近期复查腹部CT发现肝脏单发结节，考虑肝转移瘤，遂住院行肝转移瘤射频消融治疗，恢复后出院。分析：患者既往诊断结肠癌，已行手术切除，本次为治疗肝转移瘤入院，住院期间治疗均是针对肝转移瘤的，因此主诊断应该上传“C78.肝部和肝内胆管继发性恶性肿瘤”，次要诊断上传“Z85.结肠恶性肿瘤个人史”，用以明确既往原发病灶部位。多次住院，进行过恶性肿瘤根治术后，进行预防性放化疗，或者进行维持性放化疗，或者进行免疫性治疗的患者，以化疗或者放疗的情况，Z编码为主要诊断编码；例：患者男性，44岁，2周前主因“右额颞部无规律性针刺样痛”医院，MRI示鼻咽顶后壁异常信号，考虑鼻咽癌，侵犯破坏颅底骨质。鼻咽活检病理回报：未分化型非角化性癌。医院治疗，治疗方案：先给予一周期诱导化疗，后予同步放化疗，治疗结束后复查鼻咽MRI示：原鼻咽部异常强化肿块影已消失。后患者继续行巩固性化疗一周期后出院分析：医院住院确诊鼻咽癌，此次入院准备行放疗及化疗治疗，本次住院非首次确诊病例，因此不能选择恶性肿瘤作为主要诊断。此次住院的目的主要是同步放化疗，而放疗的资源消耗及预期治疗作用要明显高于化疗，因此应该选择“Z51.x放射治疗”作为主要诊断，同时将“Z51.x化学治疗”及“C11.鼻咽恶性肿瘤”作为次要诊断进行上传。
如果患者在常规的放化疗过程中，出现严重的并发症，就应该选择在此次住院过程中，严重的并发症为主要诊断，而Z编码作为附加编码。例：患者男性，89岁，一个月前诊断为胃癌，同时伴有肝、肺转移，因患者年龄大，未行特殊治疗。现患者主因“心慌、头昏一天”入院，查血常规示血红蛋白（Hb）58g/L，诊断重度贫血，给予输血、补充铁剂等治疗后，复查血常规Hbg/L，心慌、头昏等症状明显好转，遂出院。分析：患者既往诊断胃癌明确，并伴有肝、肺转移。本次因癌症并发症慢性贫血而引起的心慌、头昏症状就诊，诊断为重度贫血，住院期间都是针对贫血的相关治疗，未直接对恶性肿瘤进行治疗，因此应选择“D48.+D63.0*肿瘤性贫血”作为主要诊断，同时上传次要诊断“C16.胃恶性肿瘤”、“C78.肺部继发性恶性肿瘤”、“C78.肝部和肝内胆管继发性恶性肿瘤”。3交搭跨越起源部位不明确，涉及两个或两个以上相邻部位的肿瘤称为交搭跨越。类目相同的恶性肿瘤部位但亚目不同，就编码到该类目的.8中，如：贲门胃体癌编码为C16.8。
如果索引另有特指，则按照指示编码，如：食管和胃癌C16.0；交搭跨越某个系统内多个类目的边界，即相邻部位肿瘤类目不相同，按归属系统分类，亚目都是.8；跨越系统的恶性肿瘤，分类于C76.8。
4复合癌肿瘤患者在多个部位发生两个或两个以上独立的原发恶性肿瘤，即复合癌。采用综合编码C97为主要编码，具体的肿瘤部位和形态学编码作为附加编码。如果患者该次住院只治疗了其中的某个肿瘤，则以该肿瘤为主要编码，C97为附加编码。如多发性骨髓瘤和前列腺癌，主要编码C97，附加编码C90.0和C61，C97对应的形态学编码为M8/3。
5具有2个定性形容词的肿瘤肿瘤患者诊断中包含2个定性形容词（即一个形态学诊断包括2个不同编码）的肿瘤，若无一个能同时代表2个性质的编码，则采用数字较大的编码为主要诊断编码，由于其更加具有特异性。如移行性细胞表皮样癌，即移行性细胞癌M/3和表皮样癌M/3，则M/3为主要诊断编码。
影响肿瘤编码的因素1医师书写不规范医师撰写诊断不准确
有些医师未能掌握疾病诊断的正确填写方法，常常将病理结果当作主要诊断或未指明肿瘤的发生部位，导致疾病诊断主要成分的缺失。如乳腺癌未写具体部位，只能编码C50.9，医师采用太过简单的诊断名称，会让编码员在编码中出现残余类目，即所谓的“垃圾组”。还有些医师在临床习惯用肿物或者肿瘤来表达，这些都会影响编码的准确性及资料的可利用性。
医师对肿瘤的疾病书写不规范
医师在撰写临床诊断上的字迹不工整，过于简单，或用英文字母代替，使肿瘤的编码变得较为复杂。如非霍奇金淋巴瘤用NHL代替，使编码员无法辨认。从而很容易影响编码员对疾病名称的判断，进而造成肿瘤编码的错误。
2编码员水平参差不齐医院医院病案的工作，认为不是属于盈利部门，把“老弱病残”或没有医学知识的人员，即所谓的“残余类目”，放入病案科工作，然后又没有过多相关方面的培训学习，医院的编码员欠缺医学基础和疾病编码的知识。他们对疾病进行分类，仅凭自己以往的经验或不良工作习惯，采用“猜”或“靠”的方法盲目编码，直接影响编码的准确性，进而影响病种统计的正确性。
3病理诊断与主要诊断不相符在实际工作中，有些医师未及时按照病理报告修改诊断，造成病案首页的诊断与病理诊断不符。在ICD-10中，肿瘤编码中的形态学编码是由组织形态学编码和动态编码两个部分组成。病理组织形态学分类不同，就会有不同的形态学编码。因此医师要按照病理诊断报告填写肿瘤诊断，同时要明确指出肿瘤的具体发生部位。
4主要诊断选择不准确在ICD-10中，肿瘤编码是一个重中之难点。肿瘤科的患者根据入院的情况和目的不同，选择的主要诊断都会不一样，临床医师在书写诊断上就会出现笼统的情况。这会让编码员不知如何选择主要诊断，给疾病编码带来困难。
对策1提高医师病案首页的书写质量医院已经安装电子病历系统，医师在书写诊断上，不会再出现简化字或者英文字母，填写会更加规范。提高医师对病案工作的认识，了解疾病分类的重要意义，医院要不定期组织临床医师培训学习病案首页的填写规范及注意事项，了解ICD-10等相关知识，让临床医师更加准确完整填写病案首页及其主要诊断，医院医疗信息资料的规范化与完整性。
2提高编码员水平在疾病编码的实际工作中，编码员绝不是仅仅面对疾病诊断名称。疾病分类编码实质上是对患者的诊断信息进行整理加工，编码员在对其编码时必需认真阅读病案，了解患者疾病诊断的真正内涵，最后成为ICD编码，以便于资料的检索、统计与分析。编码员对病案的分析，最低限度应当分析的部分包括病案首页、出院记录、手术记录、任何被切除组织的病理组织学报告等。对于肿瘤的编码，病理组织学报告更是重中之重。这就要求编码员不但要有高度的责任心，还要极力提高医学知识，包括临床医学、肿瘤学、病理学及解剖学等，不断更新知识和积累实际工作中的宝贵经验，熟练掌握并理解ICD-10的编码原则。编码员还应该经常与医师主动沟通讨论，及时解决问题，提高编码的准确性。医院应该聘用有编码专业知识的人进行编码工作，确保准确查找编码。
总而言之，肿瘤编码的准确性是疾病分类的前提与基础，可以为临床、教学、科研、医院管理提供更好的服务。要正确的完成一个肿瘤的编码，不仅要求临床医师准确，完整的填写病案首页及诊断，还对病案科的编码员要求越来越高，不仅需要认真，细心阅读病案，还需要具备解剖学、病理学、肿瘤学、临床医学等基础知识，熟练掌握ICD-10的编码原则和方法，然后编码员与临床医师、病理科技师相互沟通，密切配合，力争给每个肿瘤疾病一个准确的编码。
文章来源：中国病案，作者：湖北省武汉市武汉医院统计室龚菊，版权归原作者所有，如有侵权请联系删除
案例来源：DRG服务，作者：刘昕，版权归原作者所有，如有侵权请联系删除
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